胃食管反流病诊疗常规.docVIP

PAGE 第 PAGE 4 页 共 NUMPAGES 4 页 胃食管反流病诊疗常规 胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux disease,GERD）是上消化道动力障碍性疾病，指因食管、胃连接部抗反流机制障碍或屏障功能降低，导致胃十二指肠内容物反入食道引起的一系列食管内、外症状和（或）并发症的临床症候群，可牵涉呼吸、口腔、耳鼻喉等多系统。根据食道的情况又分为非糜烂性反流病即内镜阴性的胃食管反流疾病（NERD）、糜烂性食管炎（RE）、Barrett食管三型。 【病因及发病机制】 （ = 1 \* CHINESENUM3 一）抗反流机制减弱 1．食管抗反流屏障功能下降 2．食管酸清除降低：食管排空能力下降、唾液分泌减少 3．食管黏膜组织抵抗力降低 4．胃扩张、排空延迟 （ = 2 \* CHINESENUM3 二）反流物的攻击 （ = 3 \* CHINESENUM3 三）自主神经功能异常 （ = 4 \* CHINESENUM3 四）心理因素 【诊断】 （ = 1 \* CHINESENUM3 一）症状 1．反流症状：反酸、反食、嗳气，小婴儿可表现为呕吐、溢奶； 2．食管刺激症状：烧心、胸痛、吞咽疼痛、发噎感； 3．食管外症状：肺炎、哮喘、窒息、咽喉炎、口腔溃疡、生长发育不良等； 4．并发症：狭窄、出血、穿孔。 （ = 2 \* CHINESENUM3 二）体征： 无特殊体征，反流性食管炎可引起少量渗血，出现不同程度的缺铁性贫血，食管狭窄后影响进食，可出现体重下降。 （三）辅助检查 1.上消化道钡餐检查：可显示下段食管黏膜皱襞增粗、不光滑，食管蠕动可减弱，有胃内容物反入食道，(5分钟内=3次)有时可见食道裂孔疝，有时可见狭窄。 2．食管PH监测 ：目前认为是GERD诊断的金指标。 食道酸反流监测记录24小时食管内PH 变化，根据其反流次数、反流时间、一次反流持续时间以及酸反流与体位、进餐、症状关系，确定有无病理性酸反流存在。常用指标：PH4的百分比、PH4的次数、PH4并持续5分钟以上的次数、PH4的最长持续时间等。检查前3天需停用抑酸剂、促胃肠动力药。 食道胆汁反流监测：以分光光度法监测食管反流物内胆红素的含量，可间接表明食管暴露于十二指肠内容物的情况。 3．胃食管反流的核素检查：用同位素标记液体，显示在半卧位及腹部加压时有无过多的核素胃食管反流。 4动力检查：食管测压确定是否有LESP低下或频发的LES松弛。 5内镜检查：可明确是否有RE、Batter食管，并对RE进行分级。 RE洛杉矶标准： A级黏膜皱襞表面黏膜破损，但破损直径小于5mm B级黏膜皱襞表面黏膜破损大于5mm，但破损间无融合 C级破损间有融合，但尚未环绕食道管壁四周 D级破损间相互融合并累及至少食管四壁75% 6．食道粘膜组织活检： (1)RE的病理特点： a．食管鳞状上皮基底层细胞增生、肥厚，其厚度超过上皮厚度的15％； b．粘膜固有层乳头延伸进入上皮，达上皮厚度的2/3,浅表乳头血管扩张； c．上皮细胞内中性粒细胞和嗜酸细胞浸润，或有较多的淋巴细胞浸润，如观察10个高倍视野，平均每个视野嗜酸细胞7个提示嗜酸细胞性食管炎； d．粘膜糜烂或溃疡形成，炎性细胞浸润，肉芽组织形成和(或)纤维化。 (2)Barrett食管:食管鳞状上皮由腺上皮取代，出现杯状上皮肠化生。 （四）诊断标准 1．具有GERD的临床表现； 2. 24小时食管PH和(或)胆红素监测阳性； 3．胃镜下食管粘膜无损伤诊断为NERD，有损伤诊断为RE。 （五）鉴别诊断 1．贲门失弛缓症：临床主要表现为吞咽困难、反食、胸部不适或胸痛，可伴有体重降低，食管钡餐是诊断该病的基本方法，常表现为钡剂不能通过贲门而在食管内潴留，远侧食管光滑，变细、呈鸟嘴状，内镜下可见食管体部扩张或弯曲变形，其内可见存留的未消化食物和液体，远端食管推送时有阻力。食管测压吞咽后有LES松弛障碍，常伴LES压力增高。 2．其他病因的食管炎：感染、药物性食管炎亦可出现胸痛、吞咽困难，内镜下可见食管炎症，反流性食管炎病变以远端食管为主，而感染性食管炎常在食管的中、近端，病变弥漫，确诊需病原学证实。 3．消化性溃疡：该病常有反酸、烧心的表现，临床不好鉴别，需钡餐及内镜检查协诊。 4．心源性胸痛：可做心电图、运动试验，必要时做心肌核素灌注显象或冠脉造影检查。 【治疗】 1．一般治疗 饮食：少量多餐，适量增加稠厚食物，不宜过饱，忌咖啡、巧克力、酸食、高脂食物。 体位：避免餐后平卧，仰卧位反流可抬高床头15度，立位反流应避免牵拉、上举或弯腰。 其他：肥胖者减肥，避免降低LESP的药物。 2．药物治疗 促动力药 a．多巴胺受体拮抗剂：促进食管、胃的排空增加L