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第一人民医院
新技术、新项目知情同意书
患者姓名：xxx
性别：xx
年龄：xx
病历号：xxxxxx
因患者患有子宫脱垂，需进行盆底康复治疗在盆底功能障碍性疾病中的临床应用。该项技术是我院新开展的项目，我院的技术和设备条件均已具备。该项目经医院伦理委员会审查，符合伦理学要求。该项技术存在一定风险和意外，一旦发生风险和意外，医生会采取积极应对措施。
可能发生的并发症和风险
无明显并发症
其它须告知的情况
盆底康复的意义为促进盆底损伤的神经和肌肉恢复，预防盆底支持结构的缺陷和损伤，改善和治疗各种盆底功能障碍性疾病，巩固手术治疗疗效。
如不实施该技术，可采取的替代治疗：随访观察 。该治疗方法的评价： 盆腔脏器脱垂胶质，临床主要表现为子宫脱垂、阴道前后壁脱垂、排尿排便困难、尿便失禁。
患者知情选择：
①医生已通过我所熟知的语言告知我应进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法，并且解答了关于我此次治疗的问题。
② 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定治疗方式做出调整。
③ 我未得到治疗百分之百成功的许诺。
= 4 \* GB3 ④ 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒一切后果自负。
患者姓名： xxx 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 xxx 与患者关系 xx 签名日期 年 月 日
医生陈述：
我已告诉患者将要进行的治疗方式，此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名： xxx 签名日期 年 月 日
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