急性肺动脉栓塞的标准治疗方案.pdfVIP

急性肺动脉栓塞标准治疗案 一、急性期治疗策略 (一)合并休克或低血压肺栓塞患者(高危)： (1)高危肺栓塞患者，推荐启动静脉普通肝素抗凝治疗不必延 迟(I c)。 (2)推荐溶栓治疗(I B)。 (3)溶栓禁忌或失败的患者，推荐手术肺动脉栓子清除术(I c)。 (4)全剂量静脉溶栓禁忌或失败的患者，应考虑经皮导管治疗作 为手术肺动脉栓子清除术的替代治疗(Ⅱa c)。 (二)不合并休克或低血压肺栓塞患者(中危或低危)： 注射用抗凝剂和 VKA 联合抗凝治疗： (1)肺栓塞高度或中度临床可能性患者，诊断过程中推荐启动 注射抗凝治疗，不必延迟(I c)。 (2)对多数患者，推荐低分子量肝素或磺达肝癸钠为急性期注射 抗凝治疗的方式(I A)。 (3)推荐VKA，与注射抗凝治疗同步进行，使 INR 达到目标值 2．5(范围2．0～3.0)(I B)。 再灌注治疗： 1．无休克或低血压的患者，不推荐常规直接静脉溶栓治 疗(ⅢB)。 2.中一高危患者，推荐严密监测，早期发现血流动力学失代偿， 及时启动补救性再灌注治疗(I B)。 3.中一高危肺栓塞患者，出现血流动力学失代偿的临床迹象， 应该考虑溶栓治疗(Ⅱa B)。 1 4.中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑手术肺 动脉栓子切除术(Ⅱb C)。 5.中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑经皮导 管介入治疗(Ⅱb B)。 二、早期出院和家庭治疗 急性低危肺栓塞患者，如果能够提供合适的门诊治疗和抗凝治疗， 应该考虑早期出院以及持续家庭治疗(Ⅱa B)。 静脉滤器的推荐： (1)急性肺栓塞患者，抗凝治疗绝对禁忌时应考虑下腔静脉滤器 置人(Ⅱa C)。 (2)即使抗凝强度达到治疗水平肺栓塞仍复发时，应考虑下腔静 脉滤器置入(Ⅱa c)。 (3)不推荐肺栓塞患者常规使用下腔静脉滤器(ⅢA)。 三、抗凝治疗持续时间 肺栓塞后抗凝治疗持续时间推荐： 1. 继发于短暂(可逆性)诱发因素的肺栓塞患者，推荐口服抗凝治 疗 3 个月(I B)。 2. 不明原因肺栓塞患者，推荐口服抗凝治疗至少 3 个月(I A)。 3. 不明原因肺栓塞首次发病以及出血风险低的患者，应考虑延 长口服抗凝治疗(Ⅱa B)。 4. 不明原因肺栓塞复发的患者，推荐长期抗凝治疗(IB)。 5. 如果需要延长抗凝治疗，作为 VKA 的替代治疗(除非严重肾 功能损害的患者)，应该考虑利伐沙班(20 mg，每日1 次)、达比 加群酯(150mg 每日2次，而≥80岁患者或合用维拉帕米者110mg 每日 2 次)或阿哌沙班(2．5 mg，每日 2 次)治疗(长期口服新型 2 抗凝剂进行肺栓塞二级预防的资料尚未公布 )(Ⅱa B) 。 6. 延长抗凝治疗的患者，应定期进行风险一获益比的重新评价 (I C)。 7. 拒绝服用或不能耐受任何抗凝剂的患者，作为静脉血栓栓塞 症二级预防的延长治疗，可以考虑阿司匹林(Ⅱb B)。 8. 肺栓塞合并癌症的患者，起初的 3～6 个月内应该考虑体重 调整的 LMWH 皮下注射(Ⅱa B)。 9. 肺栓塞合并癌症的患者，应该考虑长期或直至癌症治愈的延 长抗凝治疗(起初 3～6 个月后)( Ⅱa C)。 四、慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)慢性血栓栓塞性肺 动脉高压的治疗推荐 1．肺栓塞幸存者出现持续呼吸困难，应该考虑 CTEPH 的诊断 评价(Ⅱa C)。 2. 目前不推荐对无症状肺栓塞幸存者筛查 CTEPH(ⅢC)。 3. 所有 CTEPH 患者均应由多学科专家团队进行诊断和评估(IC） 4. 所有 CTEPH 患者，推荐终身抗凝治疗(IC)。 5. CTEPH 患者，推荐肺动脉内膜切除术(IC)。 6. 由 CTEPH 团队(至少包括一名经验丰富的肺动脉内膜切除术外 科医师)归类为无法手术的 CTEPH，或手术治疗后持续性或复发性 CTEPH，并且这些患者有症状，推荐使用利奥西呱治疗(I B)。 7. 由 CTEPH 团队(至少包括 1 名经验丰富的肺动脉内膜切除术