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宫颈癌诊治流程 世界范围内，宫颈癌是发病率最高的女性生殖道恶性肿瘤，在我国，来自 2015 年的 统计数据，每年宫颈癌新发病例约为 14 万例，每年因宫颈癌死亡约 3 万例，在笔者专科 近 5 年收治的恶性肿瘤病例中，宫颈癌排第 1 位。 1、病因和病理 宫颈癌的病理类型主要有：鳞状细胞癌（占 75％～80％）、腺癌（占20％～2 5% ）、腺鳞癌（占3％～5％）；其他少见类型包括：神经内分泌癌、未分化癌、混合性 上皮/间叶肿瘤、间叶肿瘤、黑色素瘤、淋巴瘤等。 2、临床表现 早期子宫颈癌常无明显症状和体征。颈管型患者因子宫颈外观正常易漏诊或误诊。随 病变发展，可出现以下症状： 1.症状 阴道流血：常表现为接触性出血，即性生活或妇科检查后阴道流血。 阴道排液：多数患者有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭味的阴道排液。 晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿 痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫 血、恶病质等全身衰竭症状。 2.妇科检查 微小浸润癌可无明显病灶，子宫颈光滑或糜烂样改变。随病情发展，可出现不同体 征。外生型子宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血；内生型表现为 子宫颈肥大、质硬、子宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道 壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及 子宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻骨盆状。 3、诊断 宫颈癌早期病例的诊断应采用子宫颈细胞学检查和（或）高危型 HPV-DNA 检测、阴 道镜检查、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序，确诊依据为组织学诊断。如肉眼可见明 显病灶者可直接在癌灶取材病理检查。宫颈锥形切除术适用于细胞学检查多次阳性而宫颈 活检阴性者，或宫颈活检为 CINⅡ和CIN Ⅲ需确诊者，或可疑微小浸润癌需了解病灶的浸 润深度和宽度等。 4、患者门诊分流 根据患者年龄、生育状况、子宫颈细胞学检查和（或）高危型 HPV-DNA 检测、阴道 镜检查、子宫颈活组织检查及宫颈管搔刮或子宫内膜活检结果、有无生育要求以及临床分 期进行分流。无手术禁忌证、≤ⅡA2 期者收入院手术治疗，≥ⅡB 期及部分ⅠB3 和ⅡA2 期患者转诊到放疗科放疗。 5、各期宫颈癌的治疗 （一）辅助检查 1.常规检查项目：血型、血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血脂生化、乙肝、丙 肝、梅毒、艾滋、妇科肿瘤标志物（SCCA、CA-125 等）、HPV-DNA 分型、胸片、心电 图、盆腔 B 超、泌尿系 B 超、上腹部 B 超、静脉肾盂造影及盆腔 MRI。 2.可选择检查项目 ⑴ 锥切活检：如有指征，可行锥切活检。 ⑵ 宫腔镜检查：偶可用于颈管型宫颈癌检查及活检。 ⑶ 上腹部 MRI ：可了解肝、脾、肾等器官和腹主动脉旁淋巴结有无转移。 ⑷PET-CT ：考虑晚期疾病有远处转移、经济条件许可时选用。 经过评估后，初始治疗分为手术治疗及非手术治疗两种方法。 （二）手术治疗 1.入院医嘱。 2.浸润性宫颈癌的治疗 手术治疗主要适应于≤ⅡA2 期的早期宫颈癌，各期患者选择的手术方式必须考虑患者 的生育要求。手术方式包括：宫颈锥切、宫颈切除、广泛宫颈切除、次广泛全宫切除、广 泛全宫切除术，ⅠA1 期脉管阳性及以上分期均需行盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结 取样。手术途径可经腹、经阴道和腹腔镜完成，需要注意的是 2018 年 SGO 会议报道并随 后发表于《新英格兰医学杂志》上的 2 个研究提示微创手术的局部复发率和死亡率均高于 开腹手术，总生存率低于开腹手术。手术方式的选择必须在术前和患者充分沟通。NCCN 2019.3 版宫颈癌治疗指南明确提出开腹手术是治疗宫颈癌的标准术式。 手术分期是指先行腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术，根据淋巴结情况选择相应的处 理：①盆腔和主动脉旁淋巴结均阴性，可采用盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放 疗。②盆腔淋巴结阳性、主动脉旁淋巴结阴性，可行盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴道近 距离放疗。③主动脉旁淋巴结阳性者，需根据临床指征补充进一步的影像学检查以排除更 广泛的转移。确定无其他远处转移时，行延伸野外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放 疗。影像学检查发现有更远处的转移，有临床指征者在可疑处活检，活检阴性者行延伸野 外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，活检阳性者行全身治