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精准扶贫对象慢病患者一对一签约服务协议书
甲方：XXX卫生院，医师__________
乙方：________村_________组，患者姓名：___________电话：________________
疾病名称：_______________________________
为了认真贯彻落实精准扶贫医疗救助工作，根据我县健康扶贫工作相关要求，对全县贫困户慢病患者实行一对一签约服务，因此甲乙双方签订此协议。
一、甲方职责：
1、对扶贫对象实行门诊“三免四减半”的政策，“三免”即对扶贫对象免挂号费、注射费、换药手续费；“四减半”即对扶贫对象减半收取胸片、大小便化验、血常规化验、检验费、住院床位费、换药费。
2、对扶贫对象实行住院先诊疗再结算，建立医保医疗补偿、医保大病保险、农村贫困人口疾病医疗商业补充保险补助、民政医疗救助、医保二次补偿，通过实施“4+1保障线”后，确保贫困户医疗费用自付比例控制在10%之内。
3、免费发放健康教育处方及医学科普资料，及时将健康材料发放到签约居民，每年不少于1份。
4、提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健方面的指导。
5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状态进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案，紧急情况是帮助联系转诊。
二、乙方职责：
1、乙方必须在规定时间内准确提供相关个人信息，如健康状况、变化情况等。
2、乙方必须在甲方通知的时间内参加健康教育、健康体检、随访等预约服务。
3、乙方必须按照甲方的服务流程，配合甲方的工作程序安排。
4、乙方就诊时带好扶贫对象一本通证件。
三、本协议自签订之日起生效，协议一式两份，甲乙双方各执一份，有效期一年（__________________）,期满后自动续约，也可以根据患者意愿解约。
甲方（盖章）： 乙方（签字）：
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
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