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中 华 人 民 共 和 国
水上水下活动变更
申请书
中华人民共和国海事局监制
项目名称
活动开始日期
建设单位
预计活动结束日期
原许可证有效期
申请延期期限
活动主办单位/施工单位
地点范围
原许可水上水下活动作业船舶及设备
名 称
主要技术参数
变更后水上水下活动作业船舶及设备
名 称
主要技术参数
附送资料:
拟新增加船舶已纳入活动计划和方案:已建立安全及防污染责任制、安全保障措施和应急预案的证明材料 口
拟新增加作业船舶的清单 口
与拟新增加作业船舶有关的合同或协议及其复印件(必要时) 口
申请延期的说明 口
航行警(通)告发布申请(必要时) 口
委托证明及委托人各被委托人身份证明及其复印件(委托时) 口
联 系 人: 申请单位:(章)
联系电话: 申请日期:
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