匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)调查表.docVIP

匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）调查表 患者姓名 性别 年龄 日期 一、请根据您近一周情况，回答下列问题： 1、近一周，晚上睡觉通常是 点 2、近一周，每晚入睡通常需 分钟 3、近一周，通常早上 点起床 4、近一周，每夜通常实际睡眠 小时，（不等于卧床时间） 二、对下列问题请用数字在每个问题后面的方框内写出最合适的答案。 5、近一周，因下列情况影响睡眠而烦恼： 入睡困难(30分钟内不能入睡) ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □ 夜间易醒或早醒 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □ 夜间去厕所 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □ 呼吸不畅 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □ 咳嗽或鼾声高 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □ 感觉冷 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □ 感觉热 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □ 做恶梦 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □ 疼痛不适 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □ 其他影响睡眠的事情 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □ 如有，请说明 6、近一周，您用催眠药的情况 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □ 7、近一周，您常感觉到困倦吗？ ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □ 8、近一周，您做事情精力不足吗？ ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □ 9、近一周，总的来说，您认为自己的睡眠 ①很好 ②较好 ③较差 ④很差 □ 患者签字： PSQI计分说明 成分Ⅰ：主观睡眠质量 问题#9 应答/计分 ：很好/0 ，一般/1 ，较差/2 ，很差/3 成分Ⅰ计分 成分Ⅱ：入睡时间 问题#2 应答/计分 ：≦15分钟/0 ，16～30分钟/1 ，31～60分钟/2 ， ﹥60分钟/3 问题#2计分 问题#5a 应答/计分 ：没有/0 ，少于1次每周/1 ，1-2次每周/2 ， ≧3次每周/3 问题#5a计分 问题#2和问题#5a之和 问题#2计分+问题#5a计分= 成分Ⅱ计分方法：问题#2和问题#5a之和/计分： 0/0 ，1-2/1 ，3-4/2 ，5-6/3 成分Ⅱ计分 成分Ⅲ：睡眠时间 问题#4 应答/计分 ： ﹥7小时/0 ，6-7小时/1 ，5-6小时/2 ，﹤5小时/3 成分Ⅲ计分 成分Ⅳ：习惯睡眠效应 睡眠小时数（问题#4） 计算床上度过的小时数 起床时间：(问题#3) 上床时间：(问题#1) 计算习惯性睡眠效率：睡眠小时数/床上度过小时数×100%= % 成分Ⅳ计分方法：睡眠效率/计分 ﹥85%/0 ，75-84%/1 ，65-74%/2 ，﹤65%/3 成分Ⅳ计分 成分Ⅴ：累加问题#5b-5j各问题计分 5b-5j总分/计分 0/0，1-9/1，10-18/2，19-27/3 成分Ⅴ计分 成分Ⅵ：催眠药物 问题#6应答/计分： 没有/0，≦1次每周/1，1-2次每周/2，≧3次每周/3 成分Ⅵ计分 成分Ⅶ：日间功能（问题#7，问题#8） 问题#7 应答/计分： 没有/0，≦1次每周/1，1-2次每周/2，≧3次每周/3 问题#7计分 问题#8 应答/计分： 没有/0，偶尔/1，有时有/2，经常有/3 问题#8计分