新生儿乙肝疫苗与卡介苗接种记录单.pdfVIP

新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 （存根联/ 上报联 / 监护人联） 一、家庭情况 监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居 委会） 户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道） 二、儿童情况 姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 时 出生体重 : 千克 三、预防接种情况 （一）首剂乙肝疫苗 接种日期： 年 月 日 时，疫苗种类： 酵母□ CHO□ 接种剂量： ml 疫苗批号： 有效日期： 年 月 日 生产企业：