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珠海市基本医疗保险城乡居民申报表申报须知附后户口簿户号人员类型本市户籍市外户籍居住证有效期限年月至年月户主姓名家庭住址邮政编码联系人手机号码家庭电话申报声明申报人承诺本表所填内容全部属实完全接受并认真履行本表背面申报须知中的所有规定同意珠海市社会保险基金管理中心委托银行从如下账户扣取本家庭申报参保成员应缴纳的基本医疗保险费含门诊统筹并承诺本次申请所填写的内容和提供的资料均真实有效如有不实本人愿意承担相应的法律责任开户户名开户银行银行账号结算存折账号借记卡号申报人确认本人及申报参保的家庭成员未在珠
QR-GX-0024(201
QR-GX-0024
珠海市基本医疗保险(城乡居民)申报表
(申报须知附后)
户口簿户号: 人员类型:□本市户籍 □市外户籍(居住证有效期限: 年 月至 年 月)
户主姓名
家庭住址
邮政编码
联系人
手机号码
家庭电话
申 报 声 明
申报人承诺本表所填内容全部属实,完全接受并认真履行本表背面《申报须知》中的所有规定,同意珠海市社会保险基金管理中心委托银行从如下账户扣取本家庭申报参保成员应缴纳
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