医院病历复印申请单.docVIP

Xxy医院病历复印申请单 申请人姓名 性别 年龄 与患者关系 证件及号码 电话号码 申请人住址（很重要请详细填写）： 患者姓名 性别 年龄 住院号 病历来源 □门诊病历 □归档病历 □运行病历 复印病历目的 是否邮寄 复印内容及份数（必须经主管医生审核同意） 1、入院证： 2、病历首页： 3、入院记录： 4、体温单 ： 5、医嘱单： 6、化验单 ： 7、医学影像检查资料 ： 8、特殊检查(治疗)同意书 ： 9、手术同意书 ： 10、手术及麻醉记录单： 11、出院小结： 12、护理记录： 13、病理资料： 14、其他 复印份数 复印总页数 主管医生签字 医务科 申请人签字 办公室复印人 复印时间 备注 年 月 日 注：请逐项完整填写，必须由主管医生首先审核同意，该申请单在病案室留存。