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基层公共卫生服务人员调查表
说明：
基础资料、受访者基本资料、基础问题为必填项。扩展问题视现场情况选择调查。
每县或市辖区随机访谈5名（村医至少1名）从事基层公共卫生服务的卫生人员。
将各题选择结果填在“回答”栏中；将“基础问题”的得分填在“问卷实际得分”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：广西壮族自治区 市 县/区 乡/村/社区
（医疗卫生机构）
—
1.2
机构类型：
①社区卫生服务中心 ②街道卫生院 ③中心乡镇卫生院 ④一般乡镇卫生院 ⑤村卫生室 ⑥妇幼保健院 ⑦疾病预防控制中心
2
受访者基本资料
2.1
姓名：
—
2.2
性别： ①男 ②女
2.3
年龄：
—
2.4
文化程度：
①大学及以上 ②大专 ③高中及中专 ④初中 ⑤小学 ⑥没上过学
2.5
是否接受过医学院校教育？
①是 ②否
2.6
职称：
①初级 ②中级 ③高级 ④无
2.7
工作时间（年）：
—
2.8
联系电话：
—
3
基础问题（共7分，每道题1分，可单选或多选）
3.1
基本公共卫生服务工作主要包括：
①健康档案建档及管理 ②健康教育 ③孕产妇及儿童保健 ④预防接种和传染病防治 ⑤老年人和慢性病管理 ⑥卫生监督协管 ⑦重性精神疾病管理
3.2
正常成年人空腹血糖值应为：
A、3.9～6.1mmol/L B、4.4～7.8mmol/L C、5.0～10mmol/L D、不知道
3.3
世界卫生组织建议居民每日食用油的摄入量多少为宜？
A、10克以下??? B、15克以下 C、25克以下 D、30克以下 E、不知道
3.4
预防高血压，世界卫生组织建议居民每天吃盐不能超过多少克？
A、2克 B、6克 C、9克 D、12克 E、不知道
3.5
下面血压值哪项是偏高，需及时就医？
A、高压≥120、低压≤70 B、高压≥130、低压≤80 C、高压≥140、低压≥90 D、不知道
3.6
慢性病（高血压、糖尿病）患者规范管理，一年需要几次随访？
A、至少面对面4次 B、至少4次（含电话） C、至少3次 D、至少2次
3.7
65岁以上老年人体检辅助检查必须包括哪些项目？
①血常规 ②尿常规 ③肝功能 ④肾功能 ⑤空腹血糖 ⑥血脂
⑦心电图检查 ⑧B超
3.8
问卷实际得分
调查员（签字）： 调查日期：
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