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医疗文书书写;医疗文书的概念;病历书写的概述;病历的概念和作用;病历的作用;病历书写的统一名称;;采集病史和体格检查
采集病史的注意事项 :
医师必须通晓各种疾病可能出现的症状；
询问病史必须有同情心，态度庄重、和蔼、自然，对病情保密，问诊最好没有第三者在场；
病史最好患者自述，从患者信息中获取较为具体确切的信息；
彻底理解患者自述中的名词，对方言、土语的意思需弄明白；
询问病史时，特殊患者（婴幼儿、神志不清、精神失常等患者）可请家属、接触较多的亲友、同事叙述 ;体格检查的注意事项 ;病历书写的规定 ;完整住院病历及住院病历;时间规定 ;书写规定 ;质量规定 ;格式规定 ;几点注意事项 ;小结 ;思考题：
病历的主要作用有哪些？
熟记各种医疗文书的名称。
病历书写的主要规定有哪些？ ;返回; 出院记录 返回;返回;输血同意书 返回;出院记录 返回;返回; 年龄： 指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 ; 职业： 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 返回
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