中医师承临床病案20篇-4.docVIP

江西省2015县级中医临床技术传承骨干培训临床医案格式（跟师□独立□） 患者姓名：张雄 性别：男 出生日期：1962.3.29 就诊日期： 2015年8月3日 初诊□复诊□ 发病气节：大暑 主 诉：口交歪斜4天余 现病史：患者4天前因受寒后发现左侧口角漏水，口角向左歪斜。发病后在私人诊所就诊未见明显好转，今为继续治疗来我科求诊，门诊拟“中医：面瘫；西医：面神经麻痹”收住我科。刻下：患者口角向左歪斜，左侧额纹不明显，左眼未能完全闭合，左侧面部板滞，麻木，伸舌偏右，吹气左侧口角漏气，左耳后完骨处有疼痛感。无头晕头痛，无恶心呕吐，纳食可，二便可 既往史：平素体健，有慢性胃炎史，左侧视神经衰弱致左视力差；无急慢性传染病史，无外伤史，无药物过敏史，无输血史，无糖尿病、高血压病、心脏病史，无按计划预防接种史。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 体格检查：发育正常，营养中等，面瘫面容，自主体位，无其他阳性体征。 脉诊： 脉细 舌诊：舌质淡红，苔薄白 辅助检查：无 中医诊断：面瘫病 风寒外袭证 西医诊断：面神经麻痹 治疗法：完善相关检查，与穴位针灸治疗。 其他治疗：给予针刺和热敏灸阳白、印堂、太阳、四白、鱼腰、下关、地仓、人中、承浆、翳风、合谷等穴位通经活络、温经补气等，静脉滴注疏血通、甲钴胺营养神经，面部推拿及热敷辅助治疗。