交通事故垫付申请书.docVIP

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一证垫付申请书 被保险人: 报案号: 出险时间,原因,经过: 二,伤者情况: 姓名: 年龄: 医院: 科室: 住院号: 诊断: 治疗方式: 三,垫付申请 被保险人/司机/伤员 申请交强险垫付款 元,用于伤者 住院治疗费用。 保险人声明:此次赔付为交强险垫付,如后期由于保险责任,事故责任,治疗方式 变更等情况导致垫付金额大于实际赔偿金额,申请人应主动退回多余赔款。如不主动退 回,保险公司将通过诉讼手段退回赔款。由此造成的一切损失申请人承担。 垫付申请人: 日期: 年 月 日 转帐支付授权书 委托贵公司将本次赔款划入本授权人指定的以下银行帐户: 开户户名:_____________________________________ 开户银行:_________________________ 银行帐号:______________________________ 被保险人签章确认:________________________ __________年_____月_____日 领款人签章确认:__________________________ __________年_____月_____日 查勘情况:(保险公司填写 ) 保险公司理赔人员:__________________________ __________年_____月_____日

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