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一证垫付申请书
被保险人: 报案号:
出险时间,原因,经过:
二,伤者情况:
姓名: 年龄: 医院: 科室: 住院号:
诊断:
治疗方式:
三,垫付申请
被保险人/司机/伤员 申请交强险垫付款 元,用于伤者 住院治疗费用。
保险人声明:此次赔付为交强险垫付,如后期由于保险责任,事故责任,治疗方式
变更等情况导致垫付金额大于实际赔偿金额,申请人应主动退回多余赔款。如不主动退
回,保险公司将通过诉讼手段退回赔款。由此造成的一切损失申请人承担。
垫付申请人:
日期: 年 月 日
转帐支付授权书
委托贵公司将本次赔款划入本授权人指定的以下银行帐户:
开户户名:_____________________________________
开户银行:_________________________ 银行帐号:______________________________
被保险人签章确认:________________________ __________年_____月_____日
领款人签章确认:__________________________ __________年_____月_____日
查勘情况:(保险公司填写 )
保险公司理赔人员:__________________________ __________年_____月_____日
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