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保胎治疗知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 入院诊断： 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 疾病，需要进一步诊治，目前可采取的方法有： 期待疗法：不采用药物治疗，观察进一步明确诊断。 中药保胎治疗：仅使用中药保胎。 中西医结合保胎治疗：中药联合西药保胎治疗。 治疗中的潜在风险： 因某些不可预测的因素，不能保证保胎一定成功，保胎过程中可能出现异位妊娠、葡萄胎、胚胎停止发育、胎儿出生缺陷等不良妊娠情况。 其他。 可能出现的风险及医生的对策： 胚胎停止发育、葡萄胎：需及时终止妊娠，消除宫腔内妊娠物。 异位妊娠：需根据具体情况，采取药物保守杀胚或手术治疗及时终止妊娠。 其他。 患者知情选择： 1、我已明白保胎过程中可能出现的风险，我选择下列 方法，并愿意承担由此产生的风险。 1）期待疗法 2）中药保胎治疗 3）中西医结合保胎治疗 2、医生已想我告知治疗过程中的检查和治疗方式可能发生的风险及应对措施，并且解答了与保胎有关的问题。 3、我同意医生根据我的病情对预定的检查和治疗方式进行调整。 4、其他。 医生签名： 患者签名： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日