护理文书书写质量评定标准.pdfVIP

护理文书书写质量考核评分标准 检查项目 标准分 扣分标准 得分 书 外观整治、无破损 2 1 处不符合要求扣 1 分 写 字迹清楚可辩、无涂改 3 1 处不符合要求扣 1 分 总 使用医学术语 3 1 处不符合要求扣 1 分 体 按 《护理文书书写内容扩要求》 用蓝色笔书写 3 1 处不符合要求扣 1 分 要 楣栏及尾栏填写完整 3 1 处不符合要求扣 1 分 求 记录内容客观、真实、及时、准确，完整 3 1 处不符合要求扣 1 分 20 书写错误按规范要求修改方法修改， 每页不超 3 1 处不符合要求扣 1 分 分 过三处 入院日期、住院日期、手术（分娩） 日数按要 6 1 处不符合要求扣 1 分 求填写、书写正确 体 按要求填写 40℃以上及 35℃以下的项目，表 温 格内各项连线、 各种表示方法书写正确， 线条 6 1 处不符合要求扣 1 分 单 清晰 30 高热采取降温措施后有体温变化的标志 6 1 处不符合要求扣 1 分 分 按要求记录血压、 大便、 小便、出入量、 体重 6 1 处不符合要求扣 1 分 等项目，无错漏 药物过敏栏内填写符合要求 6 1 处不符合要求扣 1 分 及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、 5 1 处不符合要求扣 1 分 医 签时间、准确到分钟 嘱 医嘱有皮试者， 填写过敏试验的结果正确， 无 5 1 处不符合要求扣 1 分 单 漏填写 20 输液卡有执行者签名，字迹清楚 5 1 处不符合要求扣 1 分 分 输血单交叉核对、 签名完整， 输血时间与医嘱 5 1 处不符合要求扣 1 分 单、护理记录单相符 项目填写完整、正确 3 一处未填写或填写错误扣 1 分 做到按护理级别要求记录 5 少一次扣 2 分 记录时间准确 3 未记录时间扣 1 分 护 评估不准确每次扣 2-5 分，病情变 理 化未及时记录扣 5 分，主要护理措 记 记录及时，内容具体、准确、 真实， 重点突出 15 施未记录每项扣 2 分，主要病情未 录 记录每次扣 10 分，转单记录未写原 单