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- 2020-04-20 发布于湖北
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佛山市基本医疗保险门诊特定（慢性）病种申请表
（在指定医疗机构申请使用）
个人编号
姓名 性别 年龄
（选填）
参 保
人 填 身份证号码 手机号码
写
申请地点 申请日期
病情摘要、诊疗计划摘录等，相关辅助检查结果可附于申请表后：
接诊
医师
填写
申请病种：
科室： 签名： 日期：
副 高
以 上 复核意
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