试论“救阴不在血, 而在津与汗”.docVIP

试论“救阴不在血, 而在津与汗” 【摘要】叶天士提出温病“救阴不在血, 而在津与汗”的原因有三：1温热之邪首先伤津, 其次才是血；2生津药物既有生津之功, 又有清热之能, 而补血药多甘温滋腻, 有助热敛邪之弊；3津液易生, 血液难成。4认为这里的“汗” 字, 应理解为“不妄发汗”.故而对于温热病的治疗应以“保津救阴”为要 【关键词】叶天士 温热病 治法 “救阴不在血, 而在津与汗”见于叶天士《外感温热篇》，凡十言，高度概括了温病养阴救液的重要性，对指导临床实践起到了极其重要的作用。通过学习有关文献资料及临床体会，认为有几个间题尚需认真讨论，仅就本人管见叙述如下。 1.阴血津汗的生理、病理联系 阴是人体血、津液等物质的总称，血和津液又是构成人体、维持人体生命活动的基本物质，来源于水谷精微，谓之“津血同源”。血为气之府，按一定规律，沿一定方向，循环流动于经脉之中，营养人体内外上下各部组织。《素问·五脏生成篇》说:“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。则充分说明了血在人体各脏腑器官的重要作用。津液是人体一切正常水液的总称，有变血、补精、化气、濡养脏腑经脉和皮肤肌腠、滑利关节、濡润空窍等作用，《灵枢·五癃津液别论篇》说:“津液各走其道，故三焦出气，以温分肉，充皮肤。”更充分说明了津液在人体的重要作用。 汗乃津液之所化，汗出过多则津少血伤，血伤则无以养心，则可出现心慌、气短等病症;血液在经络中运行而从脉中渗出于脉外，与脉外的津液合化以濡养皮肤肌腠为津液，津血同源而异名，可以互生、互化、互用，因此，血液过度耗伤的人，必定要同时耗伤津液，津液亏虚、汗出无源而汗少，反之津液耗伤过度的患者，化血无源而血少。汗少必耗津液而致津亏，故《灵枢·营卫生会篇》谓:“夺汗者无血，夺血者无汗”则更进一步揭示了血竭津枯、津亏血少、多汗亡津的相关病理。 2.补血救阴与生津救阴的区别 补血救阴是治疗血虚证的一种主要方法。阴血亏虚证是指温热病邪留恋日久，伤阴耗血而致脏腑百脉失养，表现于全身虚弱的证候，在内科杂病的病因病理中也占有重要地位。《订补明医指掌》谓:“心肝不足皆血虚也”。津血同源，皆属于阴，温热病多初伤阴津久耗阴血，临床治疗多采用甘寒补血的方法，常用药物如知母、阿胶、麦冬、白芍、生地、制首乌等，代表方如加减复脉汤(《温病条辨》)、归脾汤等。 生津液是针对津液不足，全身或某些脏腑组织器官失其濡润滋养所出现的证候而立的一种常用治法，对于温热病的治疗有特殊意义。引起津液不足的原因很多，一是由于脾胃功能低下，化运无权，或因食道、口腔等器官病变摄纳不足，引起长时间津液化源缺乏;二是津液丧失过多，常因邪热炽盛，伤津耗液，大汗久汗，吐泻、痢疾等导致津液大量丧失，其在温病中尤为突出，因为温病的性质属热，温邪伤人，不伤阴津，必耗阴液，特别是温病后期，多见伤津损液、气阴两虚或阴损及血之证，所以在温病治疗的前期、中期或后期都常用麦冬、花粉、知母、石斛、玄参、生地等甘寒养阴生津治燥之药。方如桑杏汤、沙参麦冬汤、白虎加人参汤、益胃汤等。 血、精、津、液虽然都属阴，但毕竟又有所不同。单单就血液和津液的生成转化来说，血的生成较津液的生成难且慢，即所谓“有形之血难以速生”。血系水谷经胃的受纳腐熟，再经脾的运化精微，化生营气和津液，淫精于脉，变化而赤所生成。再经心肺的宣发作用而运行营养周身。津液则由胃的受纳腐熟，经脾的运化作用而布散周身。所以，王孟英也说：“血非易生之物”。 此外，在温热病中，温热伤阴主要是指耗伤津液，即使是营分证、血分证，也以血中津液耗伤为主，而并不是造成血虚。同时，在温热病中由于高热蒸腾，也多见汗出，汗为津液所化，汗出就更伤津液。因此，叶氏特别提出“救阴不在血，而在津与汗”，以此来告诫学者，温热病的“救阴”，并不是指用温性柔腻的药如当归、熟地、山萸肉等来补血，而是要着眼于“津与汗”。 3.“汗”者非“发汗”而应为“不妄发汗” 因为温病之发汗法只能应用于温邪在卫分，即便卫分证也只能取微汗出。至于“在卫，汗之可也”也并非指必须发汗，而是指发散法。这里只是效法仲景太阳伤寒汗解之意，与伤寒麻黄汤发汗有着根本不同。关于这一点, 吴又可在《温疫论》中明确地说：“温疫初起，先憎寒而后发热……不可误认为伤寒表证，辄用麻黄、桂枝之类强其发汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减”。吴鞠通在《温病条辨·汗论》中也说：“本论之治温热是也。本论始终以救阴精为主，此伤寒所以不可不发汗，温热病断不可发汗之大较也”。众所周知，阴液之伤损贯穿于温病之始终，养阴生津至关重要，越是温病后期，津液亏耗越严重。所以叶氏此处提出的“救阴”并非一般的护阴、育阴或养阴，而是抢救阴液。当实热充斥营血伤及肝、肾、心阴液之时, 在这“ 留得一分津液, 便有一分生机”的生死关头,