剖宫产瘢痕妊娠的治疗策略抉择.PDFVIP

剖宫产瘢痕妊娠的治疗策略抉择 梁志清 第三军医大学第一附属医院 妇产科 世界卫生组织（World Health Organization，WHO）已将中国认定为世界上剖宫产率最 高的国家之一。近年来，剖宫产瘢痕妊娠( cesarean scar pregnancy，CSP) 的发生率显著 增加。CSP 发生时，胚胎着床于前次子宫切口瘢痕处，绒毛与子宫瘢痕部位粘连植入，严重 者可穿透子宫瘢痕造成子宫破裂、大出血而导致子宫切除，危及患者生命；若术前未能有效 甄别而误行刮宫时，手术操作也可导致大出血危及患者生命。因此早期正确诊断，合理有效 治疗对于及时终止妊娠，减少严重并发症的发生至关重要。 [1] 至今学术界尚未达成CSP 统一规范的治疗共识。公认的治疗原则是 ：保障患者生命安 全，减少出血、清除妊娠病灶，尽可能保留患者生育功能。停经时间、胚胎是否存活、血 β-HCG 值，孕囊与子宫浆膜和内膜的距离、阴道流血或腹痛等临床表现都影响着治疗策略 的选择。根据治疗方式，CSP 的治疗策略包括：期待治疗，保守治疗和手术治疗。 期待治疗 [2] Vial 等提出剖宫产瘢痕妊娠有两种不同形式 。一种是绒毛植入瘢痕裂隙，孕囊在子宫 肌层内生长突向浆膜层，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，这种类型称为外生型；另一种是 孕囊向宫腔生长，有继续妊娠至中、晚期的可能，但存在着胎盘植入导致妊娠中、晚期子宫 破裂及大出血的危险，此种类型为内生型。对于内生型 CSP，当患者具有强烈的生育愿望， [3] 并愿承担巨大风险时，可谨慎尝试期待治疗。然而，国内外的文献均显示 ：期待治疗的结 局要么孕期保胎失败，要么分娩时子宫切除风险显著增加。因此，此种治疗方式不应倡导。 药物治疗 目前应用于临床的药物包括：甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）、米非司酮、5-氟尿嘧 啶（5-FU）、天花粉及平阳霉素等。药物治疗的剂量、使用途径和疗程基本采用常见部位异 位妊娠的治疗方案，且多采用多种药物联合使用的治疗策略。为降低药物治疗过程中大出血 [4] 及子宫破裂的发生率，应严格掌握药物治疗的适应证 ：①内生型CSP （住院患者使用药物 治疗预处理除外）；②患者生命体征平稳，无阴道流血及腹痛；③孕周在7 周以内；④β-HCG ＜5000IU/L；⑤孕囊直径＜4cm；⑥无胎血管搏动；⑦无盆腹腔积血。MTX 是临床治疗 CSP 时最常使用的药物，其可采用肌内注射、静脉注射或直接胚囊内注射的方式给药。有学者将 MTX 与子宫动脉栓塞相结合治疗CSP，取得良好效果。作为孕激素受体拮抗剂，米非司酮用 于宫内早孕流产效果满意，但治疗CSP 时大多失败，故而多采用米非司酮+ MTX 联合用药以 提高治疗成功率。近年来，天花粉、5-FU 及平阳霉素等化疗药物也逐渐应用于临床治疗CSP， 取得一定的治疗效果。 3. 子宫动脉栓塞治疗 （Uterine Artery Embolisation，UAE） 虽然公认UAE 可作为大量阴道出血的重要抢救手段，但当CSP 未出现显著阴道流血等合 [5] 并症时，是否将其作为一线治疗手段仍存有争议 。目前临床上更多采用UAE 作为CSP 联合 治疗策略的预处理，包括UAE+清宫术，UAE+局部化疗药物灌注，UAE+妊娠病灶清除术+子宫 整形术等。需要注意的是，在选择动脉栓塞时，由于妊娠物多位于子宫动脉上行支供血的子 宫峡部瘢痕处，因此应将子宫动脉上行支作为栓塞点，既可达到治疗目的，又可降低副损伤 及并发症的发生。 4. 手术治疗 4.1 清宫术瘢痕妊娠孕囊种植部位的特殊性，导致直接清宫时极可能出现大出血、子 宫穿孔和邻近脏器损伤等严重并发症，甚至需切除子宫从而导致生育功能丧失，因而不作为