治疗充血性心力衰竭药物20101031ppt.pptxVIP

第二十六章 治疗充血性心力衰竭的药物(drugs used for the treatment of congestive heart failure)概 述定义:充血性心力衰竭（CHF）指在静脉回流正常情况 下，由于原发心脏损伤引起心排血量相对或绝对 减少，不能满足全身组织器官代谢需要综合征。特征: 组织血液灌流不足，体循环和肺循环淤血。表现: 疲劳、呼吸短促、外周水肿或肺水肿。危害: 病因广、发病率高、预后差，是各种病因所致 心脏病终末阶段。 CHF过程中，心脏长期处于代偿状态，最终形成代偿过甚，心功能处于衰竭状态（见图）。第一节 CHF病理生理强心β受体阻断药抗RAAS药扩血管利尿 二、治疗CHF药物分类RAASI利尿药?-R阻断药强心苷类药扩血管药非苷类正性肌力药物钙通道拮抗药第二节 RAAS抑制药分类一、ACEI　卡托、依那　　西拉、贝那　　培哚、雷米　福辛普利二、AT1Ｒ拮抗药　氯沙坦　缬沙坦　厄贝沙坦三、抗醛固酮药　　螺内酯　ACEI抑制ACE抑制心肌血管重构BKNOPGI2AngⅡ醛固酮交感活性↓　副交感↑改善血流动力学扩血管,负荷↓　消除或缓解CHF　与利尿药、地高辛合用 Adr AⅡ ETα1AT1ETiGqPLCDAGPKCPIP2IP３肌浆网Ca2+↓ PKC促生长激活原癌基因c-fos,c-myc图：心肌PLC的信号系统二、AT1Ｒ拮抗药AngⅠACE途径﹤30% 糜酶途径 ﹥60%AngⅡAT1-RＩACEＩAT1-R氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦促生长，心肌肥厚　血管重构三、抗醛固酮药 螺内酯单用效差合用ACEI抗醛固酮促NE摄取缓解冠脉心律失常↓抑制生长心肌肥厚血管重构保钾排钠　CHF 发病率和死亡率↓ 第三节利尿药联用（小量）地高辛ACEI?ＲI 排钠利尿注意：　不良反应　用小剂量　必要时用 心脏前、后负荷↓注意：大剂量血容量↓ 　肾血流↓ 　CHF恶化轻：中效中：中或强重：iv强效　CHF伴V充血和外周水肿 第四节 ?受体阻断药防CA致Ca2+内流心肌C坏死;改善心肌重构。上调心?R，恢复信号转导改善?R对CA敏感性。抑制RAAS，减轻心脏前后负荷;HR↓和心MVO↓ 抗交感和RAAS长期用：改善心功能和血流动力学β受体阻断药抗心律失常抗心肌缺血降低病死率和猝死。 观察时间较长(3月)心功能可明显改善；开始小量用，逐步增量；联合用药利尿+ACEI+地高辛。心功能较稳定Ⅱ～Ⅲ级扩张型心肌病伴缺血CHF 小量＋强心苷卡维洛尔 阻断?R 抗生长 抗氧化密度和数目↓图CHF心肌AD?-R信号转导 Ca2+?1R↓?2R↑ AC↓ Gi↑ GS↓Ｐp?1R与Gs脱偶联,减敏 ATPcAMP↓Ca2+↓GRK阻碍素 PKA↓ G蛋白偶联受体激酶（GRK）活性?,减敏 CHF ?心肌收缩↓第五节 强心苷类药 一、来源和化学结构　苷元 甾核强心苷　不饱和酯环　糖元二、分类及药动学　洋地黄毒苷　地高辛　毛花苷丙(西地兰） 毒毛花苷K（毒K）内酯环 糖元强心苷的化构 表 常用强心苷分类及药动学药物分类吸收率（％）蛋白结合率（％）肝肠循环（％）生物转化（％）肾排泄（％）半衰期（h）洋地黄毒苷 90～100 97 27 30～7010120～ 168地高辛60～8525 6.8 5～1060～9033～36 毛化苷丙毒Ｋ 20～40 5 少 极少90～ 100232 ～5 5 少　０ 10012～19强 心 苷 类——药理作用一、心脏作用 1.正性肌力 2.负性频率 3.心肌电生理的影响 4.对心电图的影响二、对神经和内分泌系统的作用三、利尿作用四、对血管的作用强 心 苷 类——药理作用1.正性肌力作用(positive isotropic action ) 加强心肌收缩性特点: ①加快心肌纤维缩短速度 收缩敏捷,舒张期相对↑ （图26-3） ② 增加CHF心输出量　压力容积环左下移 （图26-4）③ CHF耗氧量不变或↓强心苷　正性肌力作用毒毛花苷-G 5×10-7ＭTimeTime心肌纤维最大缩短速度?，收缩有力而敏捷 强心苷Na-K ATPaseNa-Ca ExchangeNa+Ca2+3Na+2K+Ca2+Ca2+MyofilamentsNa+K+Ca2+肌浆网Ca2+Contractility 强心苷 + Na+-K+-ATP酶 （心肌膜强心苷受体） Na+-K+交换 ↓ Na+-Ca2+双相交换↑ 胞内Ca2+↑ 以钙释钙　 心肌收缩力↑　促肌浆网释放钙↑抑制强 心 苷 类——药理作用 2.负性频率作用CHF:反射性交感↑→ HR↑强心苷: CO↑ → 反射性迷走N↑ → HR↓ 阿托品: 抗迷走N → HR↑、传导↑ 抑制Na+-K+-ATP酶→细胞失