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人工流产手术随访记录表 填表日期：20 年 月 日 姓名 年龄 门诊号 职业 单位 住 址 既往史： 婚育史：结婚 岁妊娠 产次 末次妊娠 现有子女： 男 女 体检：体温 脉搏 血压 心 肺 妇科情况：末次月经 外阴 内阴 宫颈 宫体 附件 手术情况：子宫 位，宫体大小 宫腔深度 扩度宫颈 号至 号 吸管 号 负压 吸出物 出血量 术中用药 术中特殊情况 处理：1、给药 2、休假 天 3、人流后放节育环，金属 号 其它 手术日期： 年 月 日 参加手术人员：