脑梗死溶栓治疗临床路径标准住院流程.pdfVIP

脑梗死（急性期）静脉溶栓治疗临床路径 适用对象：第一诊断为脑梗死（ ICD10 ： I63.9 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院标准日 天 住 院 第 一 天 日期 诊 1. 询问病史及体格检查 疗 2. 进行 NIHSS 评分 工 3. 筛查是否溶栓治疗 作 4. 开出辅助检查项目 5. 追访检查结果 6. 阅读 CT 扫描结果，排除脑出血 7. 做出初步诊断 8. 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案 9. 选择以下治疗方案 10. 静脉溶栓治疗 适应症：①年龄 18-75 岁。 ②发病在 6 小时以内。 ③脑功能损害体征持续存在超过 1 小时， 且比较严重 （NIHSS评分 7-22 分） ④脑 CT 已排除脑出血或外伤（如骨折）证据。 ⑤患者或家属签署知情同意书。 禁忌症：①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近 3 个月有头颅外伤 史；近 3 周有胃出血或泌尿系统出血史；近 2 周有大型外科手术史；近 1 周内有不 可压迫部位的动脉穿刺史。 ②近 3 个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留 神经功能体征。 ③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 ④口服抗凝药，且 INR1.5 ；48 小时内接受过肝素治疗（ APTT 超出正常范 围）。 ⑤血小板计数〈 100 000/ mm3 ，血糖〈 2.7mmol/L 。 ⑥收缩压 180mmHg或舒张压 100mmHg。 ⑦严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。 ⑧妊娠。 ⑨不合作。 11 完成首次病程记录和“大病历” 医 静脉溶栓 嘱 长期医嘱： 1. 神内Ⅰ级护理 2. 饮食 普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食□ （非蛋白质 热量： 25-30kcal/kg.d ，糖：脂 =6：4 或 5 ：5；氮 0.2-0.3g/kg.d ） 3. 肌力检查（多部位） *4/ 周 4. 脱水剂（颅内高压者选用 1-2 种） 甘露醇□ 125ml-250ml ，ivgtt q6h 甘油果糖□ 250ml ，ivgtt q12h 5. 扩容制剂□ 6. 神经保护剂□（选 1 种） 7. 中药制剂等□（选 1 种） 临时医嘱： 1. 血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项、血流变检测 2. 心电图、头颅 CT、头颅 MRI （溶栓后 24 小时内复查） 、颈动脉超声。 3. 瞳孔眼底检查 4. 认知评定 5. 静脉溶栓药物选择： rt-PA □ 0.6-0.9mg/kg （最大量 90mg），其中 10%先静脉推注，其余加入 0.9%生理盐水内 静脉点滴 1 小时。 UK□ 100 万-150 万单位 +0