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神经科医生必备新技能：帕金森病Braak分期step by step ? 神经科医生必备新技能：帕金森病Braak分期step by step ?作者：北京医院神经内科 李凯医生 神经内科的童鞋们，不管对于临床诊疗还是各类考试，帕金森病（Parkinson’s disease, PD）绝对是个不可回避的话题。相信这张图（或类似的）大家都见过吧，就是说PD患者黑质多巴胺能神经元减少，所以不如正常人的黑了。 ? 并且对于这句话也是耳熟能详吧：PD两大病理特征：黑质多巴胺能神经元变性丢失，残留的神经元内出现嗜酸性包涵体，即路易小体。可是这个经典理论体系却是几十年前的发现了。最近十来年PD病理方面最大的突破就是Braak分期了，但凡大家出去开过会、听过PD方面的专家讲座，肯定是听过这个词的。对于做PD方面课题的研究生和医生来说，这一定是必备基础知识，大量PD标书、论文的introduction部分都免不了提一下下，Braak那篇开山之作的引用也已经高达四千多次了。我去Web of Science 简单算了下他的H指数，高达79。由于课本上只是一带而过，而多数神经科小菜鸟们获取知识的第一渠道就是我们的课本了。今天就在这里介绍下这个PD领域炙手可热的Braak分期。 首先呢，随着对PD尸检的增加，人们渐渐的发现PD患者神经系统的病理受累情况并不像传说中的那样仅仅局限在黑质那一点点地方。一会儿说外周的自主神经系统有问题，一会儿说延髓有问题，还有人说脊髓也有问题，也有发现说大脑皮层也有影响。临床上呢，运动症状研究的差不多了，非运动症状成了新的研究热点，什么抑郁、便秘、嗅觉障碍、REM期睡眠行为异常、体位性低血压、排尿异常、疼痛、认知下降、精神行为异常也越来越热闹。真是乱花渐欲迷人眼的赶脚。就在大家晕乎乎找不到方向的时候，Braak分期横空出世，似乎为未来的研究指出一条明路。并且伴随着另一个劲爆消息：病理性α突触核蛋白可以像朊蛋白一样不断侵犯邻近的正常神经组织，将这病理改变扩散下去。这两大发现，催生了一系列致力于制定一个简洁而统一的病理发展体系的研究。下面就是我们话题的关键人物: 德国的Heiko Braak教授 ? 好了，篇幅有限，先介绍Braak分期吧。Braak老先生天天泡在尸检房，阅遍各类大脑，当然一开始也是被弄的五迷三道的。有的正常人脑子也有Lewy小体，而PD患者脑子里面Lewy小体的分布更是五花八门。后来冷板凳坐久了，慢慢就悟出了门道：PD病理改变终究有轻有重，不管轻重，前嗅核和迷走神经背核总会受累；再重一点的就会有脑干的蓝斑核、中缝核这些（此时一定会有前面的迷走神经背核病变）；然后呢，再重一些，中脑受害的时候，也一定伴随延髓和脑桥的病灶；那些更晚期的脑子满天星的时候，就是前辈晚辈的大团圆。于是Braak教授整理了这个表格（结合后续研究有调整）（个别名词翻译不好还请大家指正） 看了那一堆拗口的中英文名词，大家都绕迷糊了吧，还是来个图简明直观（没有把脊髓和周围的自主神经加进来，请自行脑补）。反正大概意思就是自嗅觉系统和延髓的迷走神经背核开始，从下向上，到经典的黑质受累就是第三期了，然后就大脑皮质受累，不是专门搞PD的，把这个概念记住也凑合了。 ? 那么费这么大劲归纳这个病理分期有意义么？当然有了。依这理论，可以很好的解释PD的运动症状和非运动症状的演变。比如便秘、抑郁、嗅觉障碍、REM期睡眠行为异常是可以出现在运动障碍之前的非运动症状，正好他们的责任病灶都是可以在Braak一、二期受累，分别为自主神经系统、中缝核5-羟色胺能神经元、嗅觉系统、脑干和REM期肌张力调节有关的一些核团。等到第三、四期黑质有明显受累的时候，就自然出现了运动症状：静止性震颤、强直、少动、姿势和平衡障碍。基底前脑Meynert基底核、内侧颞叶受累和记忆下降有关，五六期新皮质广泛受累和认知严重受损、精神行为异常、痴呆有关。感兴趣的小伙伴可以找张纸，在左边按时间顺序依次把受损结构列出来，右边把形形色色的运动症状、非运动症状列出来，玩个连线游戏加深下印象。另外，关于疾病预防、早期诊断、病理生理机制、神经保护等方方面面的研究都可以以这个理论为基础做很多工作。 下图是Braak团队做的一个研究（MMSE为去世前近期评价），可以看出，Braak分期越高，新皮质受累越严重，认知（MMSE评分）下降的也愈发严重。到了六期，MMSE统统都在20分以下了，五期也有百分之九十以上MMSE20分以下。 ? 最近这些年，好多研究都和这个Braak分期有关，这也是为什么一开会，这个词就满天飞，如果大家感兴趣的话，可以给我们留言，我们可以把这个话题再扩展一下。 参考文献: 1. Braak H, Del Tredici K, Rüb U, de Vos RA, Jansen Steur E