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住院病案首页--背面 手术及 操作编码 手术及 操作日期 手术级别 手术及操作名称 手术及操作医师 切口愈合等级 麻醉方式 麻醉医师 术者 I助 II助 / / / / / / / / 离院方式 （ ） 1. 医嘱离院 2. 医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3. 医嘱转社区卫生服务机构 / 乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4. 非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 （ ） 1. 无 2. 有 目的： 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用 （元）： 总费用 （自付金额： ） 1. 综合医疗服务类： （1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2. 诊断类： （5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3. 治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4. 康复类： （11） 康复费： 5. 中医类： （12） 中医治疗费： 6. 西药类： （13） 西药费： （抗菌药物费用： ） 7. 中药类： （14） 中成药费： （15）中草药费： 8. 血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9. 耗材类： （21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10. 其他类： （24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困居民 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。