传染病报告卡最新版2015.pdfVIP

附件 中华人民共和国传染病报告卡 卡片编号： 报卡类别： 1 、 初次报告 2、订正报告 姓名 * ： （患儿家长姓名： ） 身份证号： 性别 * ： 男 女 出生日期 * ： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天） 工作单位（学校） ： 联系电话： 病人属于 * ： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址（详填） * ： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 人类分类 * ： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学） 、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民 、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详 病例分类 * ：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 确诊病例、 病原携带者 (2) 急性、 慢性（乙型肝炎 * 、血吸虫 * 、丙肝） 发病日期 * ： 年 月 日 诊断日期 * ： 年 月 日 时 死亡日期 ： 年 月 日 甲类传染病 * ： 鼠疫、 霍乱 乙类传染病 * ： 传染性非典型肺炎、艾滋病（ 艾滋病病人 HIV ）、病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型）、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、 炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型）、痢疾（ 细菌性、 阿米巴性）、肺结核（ 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未 痰检）、伤寒（ 伤寒、 副伤寒）、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌 病、 淋病、梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性）、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、疟疾（ 间日疟、 恶 性疟、 未分型 ) 人感染 H7N9禽流感 丙类传染病 * ： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病， 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 手足口病 其他法定管理以及重点监测传染病： 订正病名： 退卡原因： 报告单位： 联系电话： 报告医生： 填卡日期 * ： 年 月 日 备注： 《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明 卡片编码： 由报告单位自行编制填写。 患者姓名 ：填写患者的名字（性病 /AIDS 等可填写代号） ，如果登记身份证号码，则姓名应该 和身份证上的姓名一致。 家长姓名 ：14 岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。 身份证号： 尽可能填写。既可填写 15 位身份证号，也可填写 18 位身份证号。 性 别： 在相应的性别前打 √。 出生日期： 出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。 实足年龄： 对出生日期不详的用户填写年龄。 年龄单位： 对于新生儿和只有月龄