慢性心衰的诊治 525院内讲课讲解.ppt

二、药物治疗 - 伊伐布雷定 ? 晚近的 SHIFT 研究纳入 6 588 例 NYHAII-IV 级、窦性心律 )70 次/min ,LVEF≤35%的心衰患者，基础治疗为利尿 剂、地高辛、 ACEI 或ARB ,β受体阻滞剂和醛固酮受体 拮抗剂。伊伐布雷定组 ( 逐步加量至最大剂量 7. 5 mg 、 2 次 /d) 较安慰剂组，主要复合终点 ( 心血管死亡或心衰 住院 ) 相对风险下降 18% 。此外，患者左心室功能和生 活质量均显著改善。 2019/6/9 二、药物治疗 - 伊伐布雷定 ? 1. 适应证 : 适用于窦性心律的 HF-REF 患者。使用 ACEI 或 ARB ,β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐 剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次 /min ，并持续 有症状 (NYHA II-IV 级 ) ，可加用伊伐布雷定 (II a 类， B 级 ) 。不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次 /min 的有 症状患者，也可使用伊伐布雷定 (II b 类， C 级 ) 。 ? 2. 应用方法 : 起始剂量 2.5 mg 、 2 次 /d, 根据心率调整用 量，最大剂量 7.5 mg 、 2 次 /d ，患者静息心率宜控制在 60 次 /min 左右，不宜低于 55 次 /min 。 ? 3. 不良反应 : 心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃 肠道反应等，均少见。 2019/6/9 二、药物治疗 - 神经内分泌抑制剂的 联合应用 ( 八 ) 神经内分泌抑制剂的联合应用 ? 1.ACEI 和β受体阻滞剂的联用 : 两药合用称之为 “ 黄金搭档 ”。 ? CIBIS III 研究提示，先用β受体阻滞剂组较之先 用 ACEI 组，临床结局并无差异，还可降低早期心 脏性猝死发生率。因此，两药孰先孰后并不重要， 关键是尽早合用，才能发挥最大的益处。β受体 阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的 ACEI 。在一 种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量 获益更多。两药合用后可交替和逐步递加剂量， 分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。为避 免低血压，β受体阻滞剂与 ACEI 可在 1d 中不同时 间段服用。 2019/6/9 二、药物治疗 - 神经内分泌抑制剂的联 合应用 ? 2. ACEI 与醛固酮受体拮抗剂联用 : 临床 研究证实，两者联合进一步降低慢性心 衰患者的病死率 (I 类， A 级 ) ，又较为安 全，但要严密监测血钾水平，通常与排 钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。 ? 在上述 ACEI 和β受体阻滞剂黄金搭档基 础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用 可称之为“ 金三角 ”，应成为慢性 HF- REF 的基本治疗方案。 2019/6/9 一、一般治疗 ( 一 ) 去除诱发因素 ( 二 ) 监测体质量 ( 三 ) 调整生活方式 ( 四 ) 心理和精神治疗 ( 五 ) 氧气治疗 2019/6/9 一、一般治疗 （一）去除诱发因素 ? 各种感染 ( 尤其上呼吸道和肺部感染 ) 、肺 梗死、心律失常 [ 尤其伴快速心室率的心房 颤动 ( 房颤 )] 、电解质紊乱和酸碱失衡、贫 血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液 以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引 起心衰恶化，应及时处理或纠正。 2019/6/9 一、一般治疗 （三）调整生活方式 ? 1. 限钠 : 对控制 NYHA III-IV 级心衰患者的 充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有 容量负荷过重的患者，要限制钠摄入 2g/d 。 一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到 轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能和神 经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代 偿性心衰患者预后较差相关。 2019/6/9 一、一般治疗 ? 2. 限水 : 严重低钠血症 ( 血钠 130mmol/L) 患者液体摄入量 应 2L/d 。严重心衰患者液量限制在 1.5-2.0 L/d 有助于减 轻症状和充血。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。 ? 3. 营养和饮食 : 宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质 量。严重心衰伴明显消瘦 ( 心脏恶病质 ) 者，应给子营养支 持。 ? 4. 休息和适度运动 : 失代偿期需卧床休息，多做被动运动 以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状 的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉“去适应状态” ( 废用性萎缩 ) 。 NYHAII-III 级患者可在康复专业人员指导 下进行运动训练 (I 类， B 级 ) ，能改善症状、提高生活质量。 2019/6/9 一、一般治疗 ( 四 )