cma计量认证申请书填写范本.pdfVIP

受理号：　 Commented [d1]: 由受理部门填写 受理日期： 年 月 日 实验室资质认定 申请书 Commented [d2]: 填写的实验室名称须与营业执照一致 实验室名称（盖章） ： XXX实验室 Commented [d3]: 有主管部门填写，无则留空 主管部门名称（盖章）： XXX局（委） Commented [d4]: 必须填写正式提出申请当天的日期 申 请 日 期： X年X月X日 国家认证认可监督管理委员会编制 1 填 表 须 知 1．用墨笔填写或计算机打印 ，字迹要清楚。 2 ．填写页数不够时可用 A4 纸附页 ，但须连同正页编为第 页，共 页。 3．“主管部门”是指实验室的行业 、行政主管部门 （若无行业行 政主管部门的此项不填 ）。 4 ．本 《申请书》所选 “□”内划 “√” 5 ．本 《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效 。 6．本 《申请书》适用与首次 、复查和扩项评审的申请 。 2 1.实验室概况 1. 1 实验室名称 ：　XXX 实验室　　 　 地址 ： 　广州市白云大道金钟路 22881 号 3 楼　　　　　　　　 邮编 ： 510405　传真 ：020E-mail ：11111@ 负责人 ：张三　职务 ：所长电话：020手机 ： 12345678912 联络人 ：李四　职务 ：检测部部长电话：020手机 ： 12345678913 1.2 所属法人单位名称 （若实验室是法人单位的此项不填 ）： 地址 ： 邮编 ：　 　　　 　 传真 ：　 　 　 E-mail 负责人 ：　 　　 　 职务 ：　 　 　 　 电话： 1.3 主管部门名称 （若无主管部门的此项不填 ）： XXX 局（委） 　　　　 地址 ：广州市 XX 路 XX 号　 　 邮编 ：510405　　 传真 ： 020E-mail ：11122@ 负责人 ：王五　 　 职务 ：局长　 　 　 　 电话：020 1.4 实验室设施特点 ： 固定  临时 □ 可移动 □ 多场所 □ 1. 5 法人类别 1. 5. 1 独立法人实验室 社团法人 □ 事业法人 □ 企业法人  其他 □ 1. 5.2 实验室所属法人 （非独立法人实验室填此项 ） 社团法人 □ 事业法人 □ 企业法人 □ 其他 □ 2.申请类型及证书状况 2 . 1 计量认证 Commented [d5]: 复查与扩项可同时勾选提出申请 首次  扩项 □ 复查 □ 其他 □ 2 .2 计量认证＋授权 首次 □ 扩项 □ 复查 □ 其他 □ 2 .3 计量认证＋验收 首次 □