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自愿放弃缴纳社会保险申请书
我叫 ，系河南**房地产有限公司（以下简称“公司”）的全职员工，公司与我本人签订劳动合同，并愿意按《劳动法》、《劳动合同法》相关规定及要求为我本人参保各项社会统筹保险(养老保险、失业保险、医疗保险等)。但我本人因个人原因，不愿按规定缴纳相关保险费用。为此，我本人自愿申请不在公司参加统一的基本社会保险。经公司与我本人双方共同协商达成如下一致协议:
由于我本人申请自愿不在公司参加基本社会保险，公司将每月支付 元(大写: 元整)作为我本人基本社会保险福利补助，该费用按时和其他工资一并发放。
我本人领到公司支付的基本社会保险福利补助后，我本人应将该费用用于自行购买社会保险，公司不再承担为我本人参加统一的基本社会保险相关的经济、法律责任和义务。
此申请批准后，如我本人需重新要求公司为其办理基本社会保险事宜，从我本人递交购买基本社会保险申请次月起，公司再为我本人办理基本社会保险。同时本协议第一条将自动作废。此外，我本人提出申请之前由此造成的相关费用均由我本人自行承担。
本协议是基于我本人申请而签订，我本人亦已认真阅读本协议并清楚了解社保法规政策，明白因此可能带来的任何风险及后果，今后凡因履行本协议引起的任何经济、法律责任(包括行政部门对公司的处罚、律师费、交通费、误工费)均由我本人承担，并且双倍退还为其缴纳的社会保险金。
本协议由人力资源部统一存档，由我本人签字或盖章后生效。
申请人签字:
身份证号:
日期:
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