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黄琪 湘雅医院药学部 2016.2 一、 概述 therapeutic drug mornitoring，TDM：又称为 临床药代动力学监测（clinical pharmacokinetic mornitoring，CPM）: 在药动学原理的指导下，应用灵敏可靠的分 析技术，测定病人血液或其它体液中的药物浓度， 分析药物浓度与疗效及毒性之间的关系，进而设 计或调整给药方案 ? 传统的治疗方法是平均剂量给药，其结果是仅 一些患者得到有效治疗，另一些则未能达到预期 的疗效，而有一些则出现毒性反应。显然，不同 的患者对剂量的需求是不同的。 ? 这一不同源于下列多种因素: ①个体差异（年龄、性别、遗传学、身体状况及 病史等）。 ②药物剂型、给药途径及生物利用度。 ③合并用药引起的药物相互作用等等。 1. 使给药方案个体化 ? 理论上讲，所有药物都有都有一个治疗浓度 范围。治疗浓度范围窄、个体差异大的药物 需要TDM指导用药。 ? 我院主要用于下列药物 ? 抗癫痫药 ? 精神类药物 ? 某些抗肿瘤药 ? 某些抗菌药物 ? 免疫抑制剂 2. 诊断和处理药物过量中毒： 需大剂量用药的患者，监测 血药浓度对于防止过量中毒 十分必要。 老年心衰患者地高辛中毒率 由44％降至5％ 3. 节省患者治疗时间，提高治疗成功率 ：癫痫发 作的控制率从47％提高到74％。 4. 进行临床药代动力学和药效学的研究，探讨新药 的给药方案 5. 降低治疗费用 6. 避免法律纠纷 ?大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）：治疗儿童急性淋巴细 胞白血病和髓外白血病预防的主要措施 ?MTX：细胞毒作用 ?甲酰四氢叶酸钙(CF)：减少MTX对正常细胞的毒性， 但在一定程度上抵消了MTX抗白血病细胞的作用。 ?适时、适量地给予CF，其依据就是MTX血药浓度 ? 先用MTX总量的1/6（最大不超过500mg）作为突击剂 量在30min内快速静脉滴入，余量在剩余24h内滴完。 突击量MTX滴入后0.5～2h内，行三联鞘注（MTX+地 塞米松（Dex）+阿糖胞苷（Ara-C））1次。 ? 开始滴入MTX36h后用CF解救，剂量为15mg/m2，q6h， 首剂静脉注射，以后口服或肌肉注射，共6～8次。 ? 如监测中MTX血药浓度过高(44h1.0μmol·L-1或 68h0.1μmol·L-1)，则追加CF解救，并继续监测MTX血 药浓度。 ⑴药物的有效血浓度范围狭窄：地高辛，氨基糖 苷类、茶碱、环孢素； ⑵同一剂量可能出现较大的血药浓度范围差异的 药物，如三环类抗抑郁药、普鲁卡因胺； ⑶具有非线性药代动力学特征的药物，如苯妥英 钠、茶碱、水杨酸等； ⑷肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝代谢 消除（茶碱等）或肾排泄（氨基甙类抗生素等） 的药物时。以及胃肠道功能不良的患者口服某些 药物时； ⑸长期用药的患者，依从性差，不按医嘱用药； 或者某些药物长期使用后产生耐药性；或诱导 （或抑制）肝药酶的活性而引起的药效降低（或 升高）的药物； ⑹怀疑患者药物中毒，尤其有的药物的中毒症状 与剂量不足的症状类似，而临床又不能辨别的： 抗心律失常药、苯妥英钠 ⑺合并用药产生相互作用而影响疗效的。 名称 浓度范围 名称 浓度范围 洋地黄毒甙 14～30μg/L 普鲁卡因胺 4～8mg/L 地 高 辛 0.9～2μg/L 普萘洛尔 20～50μg/L 苯妥英钠 10～20mg/L 地西泮 0.5～2.5μg/L 扑 米 酮 10～20mg/L 卡马西平 4～12μg/L 苯巴比妥 10～20mg/L 奥卡西平+代谢物 5～30μg/L 酰胺咪嗪 3～8mg/L 伏立康唑 1.5～4.0μg/L 乙 琥 胺 30～50mL/l 奎 尼 丁 2～5mg/L 利多卡因 1.5～4mg/L 磺胺嘧啶 80～150mg/L 丙戊酸钠 50～100mg/L 磺胺异噁唑 90～100mg/L 茶 碱 10～20mg/L 水杨酸盐 150～300mg/L 甲苯磺丁脲 53～96mg/L 丙 咪 嗪 50～160μg/L （一）TDM流程 1. 申请 2. 取样：血浆、唾液、脑脊液、其他体液 3. 测定：精密度、灵敏度、专属性、测定标本 所需时间 4. 数据处理：模型、药动学参数计算、合理用 药方案的设计 5. 结果的解释：综合判断 ? 单剂量给药时，根据药物的动力学特点，选择药物在 平稳状态时取血。 ? 多剂量给药时，在血药浓度达到稳态后采血，以考察 与目标浓度(安全有效范围)的符合程度。多在下一次 给药前采取血样，所测浓度接近谷浓度，称偏谷浓度。 ? 怀疑用药剂量偏高，应在稳态峰值浓度时采血； ? 怀疑用药剂量不足，应在稳态谷浓度或偏谷浓度采血 ? 怀疑中毒或急救时，随时采血。 ? 缓释制剂或半衰期长的药物，可在两