病历书写课件.pptxVIP

《评审细则》共设置7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。其中与病历相关条款100余款。  ;存在问题：不认真，责任心不强1、字迹潦草。2、修改不规范，有涂改（刀片刮）等。病历书写过程中出现错字时，应当用双划线划在错字上，保留原纪录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。*3、格式仍不规范。（入院记录、出院记录、首程沿用旧模板）4、时间书写不规范，用24小时制记录，如2013-01-12,14:00或2013.01.12,14:00，不要写2013年1月12日，14点0分。*5、标注页码不全或不对。6、打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认。 ;单项否决1、涂改或伪造病历；2、缺签名或伪造签名；3、医疗记录与护理记录不一致；4、无或未按时书写各种记录：出院记录，死亡记录，入院记录，首次病程记录，上级医师首次查房记录，疑难、危重病人一周无科主任或副主任