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肝性脑病Hepatic encephalopathy 讲授目的和要求掌握：肝性脑病的诱因.临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。熟悉：肝性脑病的病因、发病机理。了解：病理，辅助检查。概述肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE) 又称肝性昏迷（hepatic coma）是严重肝病 或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、 中枢神经系统功能失调为表现的综合征。 轻者 仅有轻微的智力减退 重者 出现意识障碍、行为失常和昏迷Aetiology▲肝硬化：尤其是肝炎后肝硬化最常见▲重症肝炎▲暴发性肝功能衰竭▲原发性肝癌▲妊娠期急性脂肪肝▲严重胆道感染上消化道出血感染便秘尿毒症放腹水高蛋白饮食催眠镇静药外科手术麻醉药大量排钾利尿剂 诱因发病机制病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在★氨中毒★神经递质的变化： γ-氨基丁酸/苯二氮唑（GABA/BZ)神经递质 假性神经递质 色氨酸★锰离子 发病机制—氨中毒学说氨来源肠道（90%）：谷氨酰胺 NH3 ＋谷氨酸 尿素 NH3 ＋CO2肾：谷氨酰胺酶肌肉：骨骼肌、心肌存在形式：NH3 和NH4+氨清除途径肝：鸟氨酸循环－合成尿素肝肾脑：合成谷氨酸、谷氨酰胺氨排泄：肾－尿素、 NH4+ ；肺－ NH3血氨增高的原因：生成过多/清除过少－－氨生成增加：1.肠道产氨↑出血、肠粘膜淤血水肿、细菌丛生、氮质血症。2.肌肉产氨↑躁动、抽搐等使肌肉活动增加。腺苷酸分解↑3.肾脏产氨↑肾功能障碍；谷氨酰胺分解为谷氨酸和氨。尿素氨+CO2鸟氨酸精氨酸酶氨甲酰磷酸盐琥珀酰精氨酸瓜氨酸肝严重受损，底物, ATP , 酶活性－－血氨清除减少1.鸟氨酸循环障碍2.门--体分流 氨绕过肝脏NH3+a-酮戊二酸 谷氨酸NH3ureaNH3NH3proteinNH3proteinNH3Normal metabolismAbnormal metabolism发病机制—氨中毒学说urea发病机制—氨中毒学说干扰脑能量代谢，干扰脑细胞三羧酸循环，NH3＋a-酮戊二酸--谷氨酸＋NH3--谷氨酰胺增加脑对中性氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸）的摄取。谷氨酰胺（细胞内渗透剂），导致星形胶质细胞及神经元细胞肿胀。直接干扰神经的电活动发病机制—神经递质的变化γ-氨基丁酸/苯二氮唑复合体学说假性神经递质色氨酸 γ-氨基丁酸/苯二氮唑神经递质 GABA是哺乳动物大脑中主要的抑制性神经递质，是肠道细菌作用于谷氨酸盐所形成的。肠道来源 GABA 在肝内清除? BBB 对 GABA的通透性↑GABA受体与BZ受体及巴比妥受体组成GABA/BZ复合体激活使氯离子内流 抑制神经传导 假性神经递质兴奋性神经递质： 多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸、天冬氨酸 去甲肾上腺素芳香族氨基酸：酪氨酸、苯丙氨酸brainNormal metabolism酪胺苯乙胺MAOlivergut酪氨酸酪胺脱羧酶苯丙氨酸苯乙胺酪胺↑↑苯乙胺肝衰竭门- 体分流酪胺酪氨酸苯丙氨酸苯乙胺?羟酪胺酪胺苯乙胺?-羟化酶苯乙醇胺肝衰竭门- 体分流酪胺酪氨酸苯乙胺苯丙氨酸CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HO苯乙醇胺phenylethanolamine去甲肾上腺素noradrenalineHOCHCH2NH2CHOHCH2NH2HOHO?羟酪胺octopamine多巴胺dopamine 色氨酸肝硬化－白蛋白 －游离色氨酸脑中色氨酸 －5-羟色胺（5-HT）、5-羟吲哚乙酸（5-HITT）抑制性递质增多锰的毒性脑部沉积直接对脑组织损伤影响神经递质（5-HT、去甲肾上腺素、GABA）的功能与氨协同作用Pathology急性肝功能衰竭无明显的解剖异常大多有脑水肿慢性肝性脑病大脑和小脑灰质以及皮质下组成强制原浆性星状细胞肥大和增多大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死Clinical features发生在严重肝病或广泛门体分流的基础上。临床主要以高级神经中枢的功能紊乱（性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍）、运动和反射（扑翼样震颤、肌痉挛、反射亢进、病理反射）。根据意识障碍程度、神经系统体征、脑电图改变，将肝性脑病临床过程分为5期。Clinical features无行为、性格的异常，无神经系统病理征，脑电图正常，只在心理测试或智力测试时有轻微异常。（轻微肝性脑病）实验室检查及辅助检查血氨：慢性HE尤其是门体分流性脑病多升高，但急性HE可正常脑电图检查：正常人呈α波，每秒8-13次肝性脑病患者节律变慢Ⅱ-Ⅲ期表现为δ波或三相波，4～7次/秒昏迷是表现为高幅度δ波对亚临床肝性脑病及I期肝性脑病的价值小。实验室检查及辅助检查诱发电位 ：用于亚临床肝性脑病的研究心理智能测验：数字连接试验、符号数字试验，用于肝性脑病的诊断和亚临床肝性脑病