《中医诊所备案信息表》与说明.pdfVIP

中医诊所备案信息表 编号： 诊所名称 诊所地址 法人名称 （个人举办不填写此项） 法人资质证明编号 （个人举办不填写此项） 法定代表人 姓 名 联系电话 （个人举办不填写此项） 身份证号码 姓 名 联系电话 身份证号码 主要负责人 医师资格证编码 医师执业证编码 执业类别 执业范围 姓 名 执业类别 执业范围 执业证书编码 其他医师 （可另附页）