多重耐药菌ESBLS的概念及检验方法.docVIP

esbls ESBLs是英文Extended Spectrum Beta-Lactamases的缩写，中文翻译为 超广谱β-内酰胺酶。大肠杆菌、 肺炎克雷伯杆菌、 鲍曼不动杆菌等通常最易生产，其次， 阴沟肠杆菌、 粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌、 绿脓杆菌也可生产。其特点是可以水解灭活 青霉素类抗生素、头孢菌素(主要为第三代头孢菌素，如 头孢他啶、头孢哌酮等， 马斯平等除外)和单环 β-内酰胺类抗生素( 氨曲南、 卡芦莫南等)，通常不水解 头霉素类( 头孢西丁、 头孢美唑等)和 碳青霉烯类( 亚胺培南、 美罗培南等)。其活性可以被 克拉维酸、 舒巴坦、 他唑巴坦等 β-内酰胺酶抑制剂所抑制。我国的产ESBLs菌株主要是分解 头孢噻肟的CTX-M型。 耐药特点 如果临床出现产ESBLs菌株，则对青霉素类、第三代头孢菌素( 头孢噻肟、 头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松等)、单环 β-内酰胺类抗生素( 氨曲南)耐药，ESBLs在实验室有一专门的检测方法，如果病人的药敏报告单已注明为产ESBLs菌株，则表明已经实验室确证。如果病人药敏报告单未注明为产ESBLs菌株，三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素中有一种MIC≥2ug/ml，或符合CAZ≤22mm、ATM≤27mm、CTX≤27mm、CRO≤25mm其中一个，则提示菌株可能产ESBLs，这种情况下，即使实验室报告为敏感的第三代头孢菌素和单环 β-内酰胺类抗生素，在临床也不推荐使用。 预防 第三代头孢菌素和单环 β-内酰胺类抗生素的广泛应用是导致产ESBLs菌株出现及传播的主要因素，此外，尚有其它因素。若临床出现产ESBLs菌株，会在病人和医院之间及不同菌株之间相 大肠杆菌互传播，导致临床高死亡率及高比率持续性定殖，应充分引起注意。因此，在治疗时，减少第三代头孢菌素和单环β-内酰胺类抗生素的应用，可以显著降低产ESBLs菌株的出现。 选择治疗 哌拉西林/他唑巴坦首先，一旦确定为产ESBLs菌株，应立即停止使用第三代头孢菌素和单环 β-内酰胺类抗生素的治疗。 对付产ESBLs菌株，最有效的抗生素为 碳青霉烯类， 亚胺培南、 美罗培南等较为常用。其次， 头霉素类中的 头孢西丁、 头孢美唑等对其也有效。因为ESBLs活性可以被 克拉维酸、 舒巴坦、 他唑巴坦等 β-内酰胺酶抑制剂所抑制，所以，也可以选择β-内酰胺类抗生素和β-内酰胺酶抑制剂的混合制剂，如 替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林/他唑巴坦等，但如果细菌同时产ESBLs和 AmpC酶，这种方法就没用了，因为AmpC酶可以水解以上抗菌药物，且其活性不被克拉维酸、舒巴坦等β-内酰胺酶抑制剂所抑制。 检测方法 目前检测ESBLs的常用方法有双纸片协同试验(即 阿莫西林双纸片协同试验与 替卡西林双纸片协同试验，以NCCLS纸片表型确证试验测定结果为标准，筛选出产ESBLs)、纸片表型确证试验、琼脂稀释法确证实验、 三维试验等。 折叠扩散法 1.筛选试验:选用 头孢泊肟、 头孢他啶、 氨曲南、 头孢噻肟或头孢曲松(每片含量均为30μg)药敏纸片中的至少2种,用苗勒-欣顿(MHA)琼脂,标准纸片扩散法测试抑菌环直径,按美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)1997年标准进行判断。凡头孢泊肟或头孢他啶的抑菌环直径≤22mm,头孢曲松≤25mm,氨曲南或头孢噻肟≤27mm,均应高度怀疑为ESBLs菌株,应进一步作确认试验来加以确诊。 2.确认试验:用头孢他啶(每片30μg)和头孢他啶加克拉维酸(30μg和10μg);头孢噻肟(每片30μg)和头孢噻肟加克拉维酸(30μg和10μg);分别测量2种纸片单独及加克拉维酸的抑菌环直径。加克拉维酸较不加克拉维酸的抑菌环直径≥5mm可确认为ESBLs菌株。 质控菌株:大肠埃希菌ATCC25922( 头孢他啶:头孢他晓+克拉维酸≤2mm; 肺炎克雷伯菌ATCC700603(头孢他啶:头孢他啶+克拉维酸≥5mm)。 折叠最低浓度 1.筛选试验:选用 头孢泊肟、 头孢他啶、 氨曲南、 头孢噻肟或头孢曲松至少2种以上,用阳离子增强的MH肉汤(标准肉汤稀释法)稀释至1mg/L,凡被测菌在上述各管中能够生长(MIC≥2μg/ml),均应高度怀疑为ESBLs,应进一步作确认试验来加以确诊。 2.确认试验:用标准肉汤稀释法测定MIC的方法,按NCCLS(1997)推荐的筛选和确认ESBLs的标准进行判断。选用头孢噻肟单独稀释(范围0.25~64mg/L)及头孢噻肟(稀释范围相同)加克拉维