拔牙术前告知及知情同意书.docVIP

拔牙术前告知及知情同意书 姓 名 性别 门诊病历号 联系地址 电话 口腔科拔牙是口腔颌面外科的常见手术，在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，告知患者疾病基本情况及手术存在的风险和可能出现的并发症，并取得患者同意和理解，方可进行手术操作。 一、疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行拔牙治疗。 二、治疗目的及预期效果： 三、手术潜在风险： 医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功能不全、药物及麻醉过敏史，血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）急性炎症期，静脉血栓等疾病或者有吸烟史，（女性处于月经期或妊娠期），过度疲劳期、伤风感冒期及酒后,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 四、手术可能出现的并发症： 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现以下并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极主动配合医生进行治疗： 1．口腔局麻可能出现的并发症：血肿、感染、暂时性面瘫、注射区疼痛水肿、神经损伤、晕厥、过敏反应等。 2．拔牙中可能出现的并发症：牙折断（牙根折断）、牙槽骨骨折、或颌骨骨折、临牙或对颌牙的牙折或损伤、牙龈及口腔软组织的损伤、颞颌关节脱位、局部神经损伤、牙根进入上颌窦或下颌神经管、上颌窦穿孔等。 五、本次拔牙的原因及牙位（本项由医生填写） 牙体病（ ）根尖病（ ）牙周病（ ）阻生齿（ ）多生牙（ ）错位牙（ ）外伤牙（ ）病灶牙（ ）乳牙滞留（ ）埋伏牙（ ）正畸需要（）修复需要（） 其他原因 患牙位置： E D C B A A B C D E 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 E D C B A A B C D E 患者知情选择 1、我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能 发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 2、我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生或有进修生或实习生共同参与进行。 3、我理解任何一项医学操作都具有一定的风险性、个体差异性及特殊性。 4、我授权医师对操作拔除的病变牙齿、组织或标本进行处置，包括病理学 检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 病员已确认以上情况，对拔牙治疗的风险充分理解，并对自己填写的内容的真实性负责，要求拔除所圈患牙。 患者（被授权人/法定监护人）签名： 与患者关系： 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签字： 年 月 日