新冠肺炎疫情防控学生健康档案 (2).docxVIP

新冠肺炎疫情防控学生健康档案 学校： **学校 建档日期： 年 月 日 基础健康档案 学生基本信息 姓名 *** 性别 * 民族 * 出生日期 20**年 6 月 10 日 年级 *年级 班级 （*）班 籍贯： ** 省 ** 市 **县/区 住址： **镇*巷村 父亲姓名 *** 联系电话** 是否同住 是 ?； 否 ? 母亲姓名 *** 联系电话** 是否同住 是 ?； 否 ? 其他监护人 联系电话 是否同住 是 ?； 否 ? 学生电话 *********** 身份证号码 ****************** 新冠肺炎感染及高危因 素 高危因素 有无情况 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染 有 ?； 无 ? 近 14 天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史 有 ?； 无 ? 近 14 天有武汉市等重点疫情地区旅居史 有 ?； 无 ? 近 14 天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史 有 ?； 无 ? 近 14 天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回*）人员有密切接触史 有 ?； 无 ? 动态健康记录（填写说明：如有在?打√，无打 ×；从建档之日起开始记录） 日 期 当日症状 接触情况 发热 咳嗽 乏力 腹泻 感染者 密切接触 与高风险地区 人员密切接触 与入境来（回*） 人员密切接触 4 月 1 日 ? ? ? ? ? ? ? 4 月 2 日 ? ? ? ? ? ? ? 4 月 3 日 ? ? ? ? ? ? ? 4 月 4 日 ? ? ? ? ? ? ? 4 月 5 日 ? ? ? ? ? ? ? 4 月 6 日 ? ? ? ? ? ? ? 4 月 7 日 ? ? ? ? ? ? ? 4 月 8 日 ? ? ? ? ? ? ? 4 月 9 日 ? ? ? ? ? ? ? 4 月 10 日 ? ? ? ? ? ? ? 4 月 11 日 ? ? ? ? ? ? ? 4 月 12 日 ? ? ? ? ? ? ? 4 月 13 日 ? ? ? ? ? ? ? 4 月 14 日 ? ? ? ? ? ? ? 4 月 15 日 ? ? ? ? ? ? ? 4 月 16 日 ? ? ? ? ? ? ? 4 月 17 日 ? ? ? ? ? ? ? 4 月 18 日 ? ? ? ? ? ? ? 4 月 19 日 ? ? ? ? ? ? ? 4 月 20 日 ? ? ? ? ? ? ? 4 月 21 日 ? ? ? ? ? ? ? 4 月 22 日 ? ? ? ? ? ? ? 4 月 23 日 ? ? ? ? ? ? ? 4 月 24 日 ? ? ? ? ? ? ?