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- 2020-04-29 发布于天津
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云南省工伤特殊检查治疗申请报告表四参保信息姓名性别年龄工作单位所属社保养老保险号身份证号工伤时间伤残等级职工电话工伤认定协议医院意见申请理由阐述所需项目及目的专科医生签名年月日科主任签名年月日协议医院盖章回传电话社保机构意见社保机构盖章经办人年月日注特殊检查治疗须经社保机构核准后方可进行
云南省工伤特殊检查治疗申请报告（表四）
参保
信息
姓名
性别
年龄
工作单位
所属社保
养老保险号
身份证号
工伤时间
伤残等级
职工电话
工伤认定
协议医院意见
申请理由（阐述所需项目及目的）：
专科医生签名：
年 月 日
科主任签名：
年 月 日
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