2019年护理不良事件总结)ppt.pptxVIP

;目 录;护理安全警示，心中长鸣！;;护理安全的重要性;护理安全的重要性;护理安全的重要性;护理安全的重要性;;护理不良事件报告的意义;护理不良事件分级标准;;;;对主动上报不良事件的护理人员奖励人民币100元/每例;护理不良事件表单填写注意事项;;;;;;;;;;;跌倒改进措施;;;缺乏临床经验，对拔管认识不充分，未能采取防范措施;;;03;典型案例分享;典型案例分享; 11:00护士黄*与药房药工核对今日药物，发现口服药磷酸奥司他韦与医生所开药物不符（医嘱上是颗粒，药房送来的是胶囊，而且剂量不一样，胶囊的时75mg,颗粒的是15mg），护士要求更换该药，药工拒绝更换，说药房现在只有这种药，留下该药物后自行离开。 12:30护士卢*核对所有口服药，未发现药物发放错误，未查看药盒和医嘱的单量，按照医嘱上写上每次服用2包于包装盒上。12:40护士方*将此口服药发放给患者家属.16:20患者家属到医生办公室询问医生该药的剂量，医生询问患者是否服下该药，患者家属说未服用，医生告知该药不能按照护士说的服用，只能服用1/3粒。17：30患者家属到护士站再次询问药物剂量的问题，护士长查看医嘱发现发放的药物与医生医嘱不符，询问是否服用，患者家属说已服用。护士长立即建议给予洗胃、输液、抽血、安置心电监护等处理，患者家属拒绝，并要求立即转重庆治疗，于19:45办理出院手续。 警示：1、