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xxx有限公司 xxx有限公司 样品确认书 表单编号： AQ2B-01-R001（V01） 记录序号： 送样次数：□1 □2 □3 送样日期： 希望完成日： 送样情况：□新物料 □更换品牌 □不更换物料品牌的前提下增加/更改供应商 □其它 原因描述： 物料名称： 物料代码： 我司的规格型号： 供应商的规格型号： 最小包装量： 物料RoHS属性：□ RoHS 物料 □ 非RoHS物料 品牌： 适用产品型号： 样品供应商： 已供应的其他物料： 原物料供应商： 原供应商品牌： 样品： PCS 规格书： 份 RoHS测试报告： 份 供应商资质报告： RoHS检测结果： 结论：□ 合格 □不合格： 采购部确认： 日期： 验证内容 序号 验证项目（验证要求、方法及记录详见附页） 验证结果 样品验证记录 □由样品确认人对样品进行验证，验证记录见附页； □委外测试进行样品验证，报告编号为： 。 确认结论 □ 合格 □不合格 部门： 确认人： 日期： 是否封样 □是 □否 一致性确认 □符合 □不符合 结论 可批量采购：适用于同一品牌的物料更换代理商，或由贸易商或代理商更换到原厂供应物料； 初样不合格：重新送样；□ 初样不合格：终止送样； 初样合格：□小批量试用（数量）： ；□在 新产品小批量试制时验证。 部门经理： 日期： 附表： 样 品 验 证 报 告 物料名称 物料代码 样品数量 验证日期 测试依据 设备\仪器清单 序号 设备\仪器名称 数量 序号 设备\仪器名称 数量 测试内容： 序号 验证项目 验证要求 验证方法 验证结果（实测数据） 判定