病历模版成人.pdfVIP

病 历 记 录 姓 名 ：王 籍 贯 ：福 建 省 石 狮 市 性 别 ：男 女 性 住 址 ：福 建 省 石 狮市 镇 村 年 龄 ： 20 岁 工 作 单 位 ：无 婚 姻 ：未 婚 入 院 日期 ： 2007 年 12 月 31 日 民 族 ：汉 族 病 史 采 集 日期 ：2007 年 12 月 31 日 9 ：00 职 业 ：欠 详 病 史 陈述 者 ： 患 者 及 其家 属 可 靠 程 度 ： 可 靠 过 敏 史 ： 未 发 现 记 录 日期 ： 2007 年 12 月 31 日 9 ： 10 主 诉 ：。 现 病 史 ： 无 人 事 不 省 、 口 吐 泡 沫、 四 肢 抽 搐 、大 小 便失 禁 ；无 头 痛 、头 晕、 恶 心 、 呕 吐 ； 无 咳 嗽 、 咳 痰 、 喀 血 、 胸 闷 、 心 悸 、 呼 吸 困难 ； 无 泛 酸 、 嗳 气 、 恶 心 、呕 吐 、腹 痛 、腹 胀 、呕 血 、便 血 、黑 便 、腹 泻 、便 秘 、肛 门停 止 排 气； 无 尿 频 、尿 急 、 尿 痛 、 肉 眼 血 尿 及 排 尿 困 难 等 。 发 病 以来 ， 精 神 正 常 ， 睡 眠 正 常 ，食欲 、 食 量 好 ， 大 小 便正 常 ，体 重 无 明显 减轻 。 既 往 史 ：平 素 身 体健 康 ，否 认“ 肝 炎 、结 核 、伤 寒”等 传 染 性 疾 病 史 ，否 认“ 高 血 压 、 糖 尿 病 、冠 心 病 、 肾 病 ” 等 疾 病 史 。 否 认 “外 伤 、 手 术 ” 史 ， 否 认 药 物 、 食 物 过敏 史 ，预 防接 种 史 不详 。 个 人 史 ：出 生 居 住于 原 籍 地 ，否 认“ 疫 水 、疫 区 ”涉 足 史 ，否 认“ 有 毒物 质 、放 射 线 ”接 触 史 ，嗜 烟 ，烟 龄 年 ，每 日约 1包 卷 烟 ，嗜 酒 ，酒 龄 年 ，每 日约 斤 白 酒 。 月 经 史 ： 12岁 4 6天 2007-12-31 ，月 经 量 中 等，色 暗 红，无 痛 经 史，白 带 少，色 白 ， 29 30 天 无 异 味 。 婚 育 史 ： 18岁 结 婚 ， 育 一 子 一 女 ， 儿 子 、 女 儿 及 丈 夫 、妻 子 身 体 均 健 康 。 家 族 史 ： 否 认 家 中成 员 有 类 似 疾病 史 及 遗 传 性 、 传 染性 疾 病 史 。 体 格 检 查 T ：37.0 ℃ P ： 88 次/ 分 R ：22 次 / 分 BP ： 120/80mmHg 发 育 正 常 ，营 养中 等 ，面 容 、表 情 无 殊 ，步 行 入 院 ，步 态正 常 ，自 动 体 位， 神 志 清 楚 ， 对 答 切 题 ， 查 体 合 作 ； 皮 肤 粘 膜 无 黄 染 、 皮 疹 、 出 血 点 ， 未 见 肝 掌 、 蜘 蛛 痣 ； 全 身 浅 表 淋 巴 结 未 触 及 明 显 肿 大 ； 头 颅 外 观 无 畸 形 ， 头 皮 完 整 ， 毛 发 分 布 匀 称 ， 未 触 及 明显 包 块 ， 眉 毛 无 脱 落 ， 眼 脸 无 浮 肿 ， 无 倒 睫 ， 结 膜 无 充 血 ， 巩 膜 无 黄 染 ，角 膜 透 明 ， 眼 球 活 动 正 常 ， 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 ，直 径 约 3.0 毫 米 ，对光 反 射 及 调 节 反 射 均 灵 敏；耳 廓 外 观 无 畸 形，外 耳 道 无 分 泌 物 ， 乳 突 区 无 压 痛 ， 听 力 初 测 试 正 常 ；鼻 外 观 无 畸 形 ， 鼻 前 庭 无 异 常 分 泌 物 ， 鼻 中 隔 无 偏 曲 ，鼻 腔 通 气 畅 ， 副 鼻 窦 区 无 压 痛 ； 口唇 无 苍 白 ， 颊 粘 膜 无 破 溃 ， 腮 腺