专家资格门诊出诊申请表.docx

门-008 专家资格门诊出诊申请表 科 室 姓 名 职 称 聘任时间 联系方式 （手 机） 出诊专业 考取副高资质时间： 业务能力审核意见： 科室主任签字： 年 月 日 门诊部确认出诊时间： 门诊部确认出诊地点（诊室）： 门诊工作安排意见： 门诊部主任签字： 年 月 日 注：1.高年资主治医师及通过副主任医师职称考试者，方可申请。 2.此号别参照普通门诊进行设置和管理。 3.在门诊工作期间，须服从门诊部统一管理，严格遵守各项门诊规章制度。