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医疗质量安全事件报告表
________科_______区_______床 病案号___ _ ___
姓名
性别
年龄
单位或住址
职务
国籍
入院诊断
入院时间
简要诊疗经过
患者目前状况
1.严重并发症：
2.心功能衰竭 3.呼吸功能衰竭 4.肾功能衰竭 5.肝功能衰竭
6.脑功能衰竭 7.其他：
医疗质量安全事件发生时间和经过
需要（已经）采取的医疗救治措施
申请协调事宜
报告时间
年 月 日
时 分
报告医师
科主任或病区负责人
接收时间
年 月 日
时 分
回访时间
年 月 日
时 分
回访人签字
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