医肿临床研究药物管理申请表范例.docx

PAGE1 / NUMPAGES3 版本号：1.0；版本日期：2015年1月19日 医肿临床研究药物管理申请表 研究项目名称 方案编号 申办方 注册分类 试验期别 CRA姓名 所属公司及联系方式 CRC姓名 （如没确定，可填待定） 所属公司及联系方式 （如没确定，可填待定） 研究中心 医科院肿瘤医院 科室 主要研究者(PI) 研究者(Sub I) 药物保管科室 药品管理员 研究药物基本信息 药物名称 剂型 规 格 储存条件 生产厂家 拟首次供药量 注意事项 (根据种类数，自行调整行数) （尽量填写） 试验整体设计及分组 用药方法及发药安排 （包括：给药方法，剂量，用药间隔，服药注意事项，有无窗口期，有无随机药号,剂量调整等） 包装和标签 （包括：包装方式，规格，外包装体积，并附药品包装及标签图片） 供药送药流程： 运送方式： □自送； □普通快递； □冷链物流； 物流/快递公司名称：________________ 温度监控： □是； □否； 备注_____________ 受试者剩余药回收： □回收； □不回收 备注：_______________________ 研究中心剩余药品返还申办方及销毁： □返还； □无需返还，在研究中心销毁 备注：_______________________ 中央随机化管理系统（IWRS/IVRS） □使用； 网络系统：________________________；语音电话：________________________ □不使用 其他要求 填表人姓名 所属单位 联系方式 申请日期