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2020年最新
XXXX县中小学（幼儿园）教职工健康记录卡
学校： 年级班级： 教职工姓名：
家庭详细地址：
假期是否到过湖北： 回到XXXX日期： 年 月 日（没到过不用填写）
假期是否接触过新冠肺炎确诊人员或至（经）湖北的人员： 接 触 日 期： 年 月 日（没到过不用填写）
假期离开 XXXX前往过最远的地方： 省 市 回到XXXX日期： 年 月 日（没到过不用填写）
学生身体状况 行踪去向 学生身体状况 行踪去向
家人身体状 家人身体状
日期 （离开乐山 日期 （离开乐山
有无咳嗽、 况 有无咳嗽、 况
上午体温 下午体温 填写） 上午体温 下午体温 填写）
乏力等症状 乏力等症状
2.11 2.18
2.12 2.19
2.13 2.20
2.14 2.21
2.15 2.22
2.16 2.23
2.17 2.24
本人承诺：
上述内容属 本人签名： 联系电话：
实。
1. 体温测试要真实、准确填写，凡体温超过 37.3 ℃的不能回校上课；如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的责任人员要负法律责任。
2. 本表可打印、复印、手工绘表。
3. 每日由教职工本人如实填写至开学当天。开校时交学校收集保存。
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