病例讨论心内科.pdfVIP

护理病例讨论记录 时 间： 2015-7-31 15:00 地 点： 2 号楼 2 楼示教室 主持人 ：护理部副主任王丽华（ N4）、大内科科护士长刘春慧（ N4）、 心血管内科护士长葛赟（ N3） 病例类型： □疑难病例 危重病例 □重大手术病例 □死亡病 例 □ 讨论形式： □现有病例讨论 回顾性讨论 讨论范围： □本科讨论 □大科讨论 全院讨论 参加人员： N4级： 大外科副科护士长单荣芳 肝胆外科护士长施海燕 N3级： 大外科副科护士长顾海燕 内分泌科护士长赵丽华 胃肠外科 护士长孙晋杰及各科护理骨干 N2级： 各科护理人员 N1级： 各科护理人员 内容记录： 一、 本次病例讨论目的 刘春慧护士长： 今天下午我们由 18W心血管内科组织一次全院病历讨 论，希望通过今天的讨论，我们全院的护士长及护理骨干提出宝贵建 议，给我们今后的工作带来指导性意见。 二、病史汇报： 责任护士（ N1）: 顾相 1. 简要病史： （1） 一般资料 : 床号 : 监 2 床 患者姓名： 性别：男 年龄： 82 岁 住院号： 201437328 （2 ） 入院诊断： 冠心病、 陈旧性心梗、 术后、 急性冠脉综合征待排、 房颤、高血压 （3）简 要病例汇报 ：患者于 2014-10-31 入院。 患者近 2 月来反复 胸闷气短，劳累及情绪激动时易发，休息后可缓解。入院前 3 小时，患者突发胸闷气短，伴腹痛腹胀、恶心呕吐， 1 小时前 至我院急诊，心电图示：房颤心律、改变。入科当时患者主诉： 心前区闷痛伴气急、 大汗，咳嗽、咳白色泡沫痰。 T:36.4 ℃、:90 次/ 分、：126/70 、 R:32 次/ 分、 2:78% ，患者入院后夜间共出 现恶心呕吐 3 次，感腹胀、上腹部疼痛难忍；查体无压痛及反 跳痛，肠鸣音正常。予以间苯三酚解痉、对症处理及抗感染治 疗，效果不佳。 11-3 患者呕出暗红色液体约 20 ，解黑便一次， 约 150g，上腹部疼痛伴压痛、无反跳痛。 11-4 主诉全腹部疼痛 难忍，：全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张。病程中多次解黑便。多 科会诊考虑肠系膜血管栓塞、血运性肠梗阻可能。经禁食，胃 肠减压、抑制肠道分泌、肠外营养支持治疗后病情较平稳，于 2014-11-21 办理出院手续 2. 既往史：既往有“高血压、房颤”史，半年前因急性心梗在我科行 术，前降支植入支架 2 枚 3. 辅助检查： 1）腹部平扫 : 空肠肠壁增厚水肿、伴肠系膜周围渗出。 小肠肠管内可见液平，部 分肠积气扩张 2 ）血化验 : 粪便隐血：阳性（ +） （11-1 ） 白细胞 :21.2 ×10^9 ↑ （3.5-10 ）×10^9 中性粒细胞 :93.4% ↑(4575%)、： 17317 ↑