通州贫困残疾儿童康复救助工作.docVIP

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2020-05-06 发布于境外
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通州贫困残疾儿童康复救助工作.doc

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PAGE 10 - 通州市贫困残疾儿童康复救助工作肢残儿童康复训练效果评估表患儿姓名性别年龄疾病诊断名称救助卡编号家长姓名居住地址联系电话定点康复机构训练起始时间：年月日项目项目实施前项目实施后初次评估期中评估期末评估康复训练情况未受过训练□ 接受过训练 □ 患儿康复情况运动功能差□ 障碍明显□ 一般□ 明显改善□ 改善□ 无变化□ 明显改善□ 改善□ 无变化□ 明显改善□ 改善□ 无变化□ 姿势矫正差□ 障碍明显□ 一般□ 明显提高□ 提高□ 无变化□ 明显提高□ 提高□ 无变化□ 明显提高□ 提高□ 无变化□ 语言交往差□ 障碍明显□ 一般□ 明显增强□ 增强□ 无变化□ 明显增强□ 增强□ 无变化□ 明显增强□ 增强□ 无变化□ 生活活动差□ 障碍明显□ 一般□ 明显增强□ 增强□ 无变化□ 明显增强□ 增强□ 无变化□ 明显增强□ 增强□ 无变化□ 家属对患儿康复信心丧失□ 有所丧失□ 有所增强□ 增强□ 丧失□ 有所丧失□ 有所增强□ 增强□ 丧失□ 有所丧失□ 有所增强□ 增强□ 评估情况训练效果明显 □ 训练效果一般 □ 无训练效果 □ 训练效果明显 □ 训练效果一般 □ 无训练效果 □ 训练效果明显 □ 训练效果一般 □ 无训练效果 □ 家长意见满意□ 基本满意□ 不满意□ 家长签字：满意□ 基本满意□ 不满意□ 家长签字：满意□ 基本满意□ 不满意□ 家长签字：评估意见医生（康复指导员）签名年月日医生（康复指导员）签名年月日继续训练□ 接受教育□ 家长培训□ 转介□ 其它□ 医生（康复指导员）签名康复机构（章）年月日注：1、此工作由康复机构定期对受助儿童康复训练效果进行评估，康复医生或康复指导员填写并保存。训练期满后将此表上报辖区残联存档。 2、在对应 “□”中划“√”表示。通州市贫困残疾儿童康复救助工作智力儿童康复训练效果评估表患儿姓名性别年龄疾病诊断名称救助卡编号家长姓名居住地址联系电话定点康复机构训练起始时间：年月日项目项目实施前项目实施后初次评估期中评估期末评估康复训练情况未受过训练□ 接受过训练 □ 患儿康复情况运动功能差□ 障碍明显□ 一般□ 明显改善□ 改善□ 无变化□ 明显改善□ 改善□ 无变化□ 明显改善□ 改善□ 无变化□ 感知能力差□ 障碍明显□ 一般□ 明显提高□ 提高□ 无变化□ 明显提高□ 提高□ 无变化□ 明显提高□ 提高□ 无变化□ 认知能力差□ 障碍明显□ 一般□ 明显提高□ 提高□ 无变化□ 明显提高□ 提高□ 无变化□ 明显提高□ 提高□ 无变化□ 语言交往能力差□ 障碍明显□ 一般□ 明显提高□ 提高□ 无变化□ 明显提高□ 提高□ 无变化□ 明显提高□ 提高□ 无变化□ 生活自理能力差□ 障碍明显□ 一般□ 明显提高□ 提高□ 无变化□ 明显提高□ 提高□ 无变化□ 明显提高□ 提高□ 无变化□ 社会适应能力差□ 障碍明显□ 一般□ 明显增强□ 增强□ 无变化□ 明显增强□ 增强□ 无变化□ 明显增强□ 增强□ 无变化□ 家属对患儿康复信心丧失□ 有所丧失□ 有所增强□ 增强□ 丧失□ 有所丧失□ 有所增强□ 增强□