内分泌科护理不良事件分析资料讲解.pptVIP

简单化 以事实为依据 员工、病人及家属共同参与 考虑可行性及成本效益 计划的制定及执行采用PDCA循环法 4 设计并执行改善行动计划 原则： 事故原因分析 行 为 条 件 个人因素 工作因素 可能的直接原因 可能的系统原因 事故原因综合分析表 CLC 可能的直接原因 行 为 遵守工作程序 工具或设备使用 保护方法 疏忽或缺乏意识 条 件 保护系统 工具、设备及车辆 工作暴露 作业现场布置和环境 事故原因综合分析表 CLC 可能的系统原因 个人因素 体力 身体状况 精神状况 精神压力 行为 技术水平 工作因素 培训及知识转换 管理、监督及雇员领导 9. 工具和设备 10. 作业制度、政策、标准和程序 11. 沟通 事故原因综合分析表 CLC 应用根本原因分析法对患者不满意事件的分析 内分泌科 高俊香 2013.6.13 根本原因分析法 定义：根本原因分析法是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。 根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上的近端原因,再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。 应该进行根本原因分析——事件 警讯事件 造成严重后果的不安全事件（ 风险评估为一级 或二级的事件） 风险评估为三级或四级但发生频率高的事件