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长沙市残疾人个人基本情况登记表 （肢体残疾） 姓 名： 人 所有地： 街道（乡镇） 社区（村） 长沙市残疾人联合会制 二O一三年五月 姓 名 性 别 出生年月日 身份证号 文化程度 学历： 专业： 残疾证号 政治面貌 ○群众 ○共青团员 ○共产党员 ○民主党派 残疾等级 ○一级 ○二级 ○三级 ○四级 残疾部位 ○无 ○左上肢 ○左下肢 ○右上肢 ○右下肢 ○脊柱 ○侏儒 ○小腿截肢 ○大腿截肢 残疾类别 ○视力 ○听力 ○言语 ○肢体 ○智力 ○精神 ○多重残疾 家庭住址 区、县（市） 街道（乡、镇） 社区（村） 户口所在地 区、县（市） 街道（乡、镇） 社区（村） 婚姻状况 ○未婚 ○已婚 ○离异 ○丧偶 固定电话： 手机： QQ： 家庭状况 家庭主要成员（ ）人，家庭成员是否还有残疾人：○否 ○是（ ）人 主要经济来源 监护人 （委托联系人） 与残疾人关系 手机： 工作单位或住址 住宅电话： QQ号码： 其它 其他身份 ○党代表 ○人大代表 ○政协委员 技能特长 ○远程教育 ○机械制图 ○摄影 ○烹饪 ○电脑组装维修 ○服装裁剪 ○网络维护 ○绘画 ○扎染 ○