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死亡病历质量评分表 精品文档 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 死亡病历质量评分表 质控时间： 年 月 日 科别： 　 患者姓名： 病历号： 责任医师： 质控人员签名 　 书写项目 项目分值 检查要求 扣分情况说明 扣分分值 病案首页 5 各项目填写完整、正确、规范 　 1/项 住院病历 10 主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查及入院诊断符合规范要求 　 2-5/项 首次病程记录 10 病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划及健康宣教内容符合规范要求 　 2-5/项 上级医师查房记录及日常病程记录 10 1.主治、副主任（主任）医师首次查房记录按规定时间完成，内容规范 　 5-20/次 2.病程记录内容规范（记录病情变化连贯、诊疗措施及效果、辅助检查结果及临床意义、会诊原因及执行情况、医嘱更改及理由等） 　 2-5/次 3.危重患者未在规定时间记录病程记录或上级医师查房记录 　 5/次 4.输血或输血制品当天应有输血病程记录（内容包括输血指征、种类及数量、有无输血反应等） 　 5/次 5.有创检查（治疗）操作记录应有操作者在操作结束后即刻完成，内容记录规范（操作过程、有无不良反应及术后注意事项等） 　 5/次 6.危重患者病程中未记录向其近亲属告知的相关情况，无家属签字 　 5/次 死亡抢救记录 10 1.死亡抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录（加以注明） 　 5-10/项 2.抢救医嘱应在抢救结束后即刻据实补记，抢救医嘱与抢救记录内容一致 　 2-5/项 3.抢救记录内容完整、规范（病情变化情况，抢救时间及措施，重要化验及检查结果分析、参加抢救人员姓名及职称、在场家属对抢救的意见等） 　 2-5/项 死亡记录 20 1.死亡24小时内完成 　 20 2.记录内容完整规范（内容除同出院记录内容要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡事件具体到分等） 　 2-5/项 死亡病例讨论记录 20 1.死亡后一周内完成（未确诊病例需死亡后24小时内完成） 　 20 2.记录内容完整规范（记录具体讨论意见及主持人小结意见等） 　 2-5/项 知情同意书 20 1.手术、麻醉、输血及有创操作应有患者签名的同意书 　 单项否决 2.使用自费项目应有患者签名的知情同意书 　 10 3.非患者签名的应签署授权委托书 　 10 4.同意书内容规范（说明医疗风险、替代医疗方案等），有医师签名及签字时间；手术同意书应有术者签名 　 2-5/项 5.拟定手术方式及手术范围与实际实施情况相符，若有变动，应另有交待、签字 　 10 6.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签名的记录 　 10 7.危重病人应有病危通知单 　 5 8.所有死亡病例应签署尸检知情同意书 　 20 辅助检查 10 1.住院48小时以上要有血、尿常规化验结果 　 5 2.已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录 　 单项否决 3.辅助检查报告单粘贴整齐规范、准确无误，异常结果有标记 　 2/项 4.住院期间检查报告单完整无遗漏（与医嘱相一致） 　 5 5.辅助检查申请单填写内容规范，无空项 　 2/项 书写基本规范 10 1.严禁涂改、伪造病历记录 　 单项否决 2.病历内容应客观准确不得互相矛盾 　 5/处 3.病历中严重拷贝错误 　 单项否决 4.在医疗文书中严禁模仿他人签名 　 10