住院医师规范化培训临床实践能力结业考核病历书写评分表.docx

住院医师规范化培训临床实践能力结业考核 病历书写评分表 考生姓名 准考证号 培训学科 培训基地 考核基地 考核时间 评分项目 评分要素 标准分 得分 入院 记录 一般项目 姓名、性别、年龄、职业等 2 主诉 简明、扼要、完整，原则上不用诊断名称 2 现病史 起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况、与本病无关但仍需治疗的其他疾病情况 8 既往史等 既往史、个人史、婚育史、家族史等 3 体格检查 各大系统体检项目完整、准确、规范；专科体检记录完整、有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 4 辅助检查 与本次疾病相关的主要辅助检查及其结果 2 诊断 书写准确，初