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我国常用 20 余个护理诊断/问题 一、知识缺乏 定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识 诊断依据： (1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息； (2)表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受； (3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导； (4)不能正确地对待各项检查、化验结果； (5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、 愤怒、激动、躁狂等。 相关因素：(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏 信息； (2)知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识； (3)学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣； (4)不熟悉获取信息的途径，无法取得信息； (5)文化和语言障碍，影响信息的获取。 护理措施：介绍疾病知识 二、疼痛 定义：个体经受或叙述有严重不适的感觉。 依据：病人主诉疼痛不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。 护理措施： 1. 观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 2. 遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。 3. 调整舒适的体位。 4. 局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。 5. 指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。 6. 精神安慰和心理疏导。 7. 指导病人应用松驰疗法。 三、焦虑 定义：病人面临将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种体验。 依据： 1. 情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏信心，有 无助感，不能放松，失去控制等。临床上可表现有激动易怒、哭泣、退缩、 缺乏动机、自责他人等。 2. 认知方面：可表现为健忘、沉思、注意力不集中，对周围不注意，思维中断 或不愿意面对现实等。 3. 生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、疲 劳和虚弱感，口干、眩晕、失眠等，还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症 状，运动方面可出现颤抖、肌肉僵硬、坐立不安等表现。 护理措施： 1. 理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其 焦虑程度做出评价。 2. 理解病人，耐心倾听病人的诉说。 3. 允许病人来回踱步苛哭泣。 4. 当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。 5. 对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联系。 6. 创造安静、无刺激的环境。 7. 限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触良影响。 8. 向病人婉言说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不 9. 帮助并指导患者及家属应用松驰疗法、按摩等。 10. 帮助病人总结以往对付挫折经验，探讨正确的应对方式。 11. 对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。 四、活动无耐力 定义：个体无足够的能量耐受或完成日常生活。 依据： 1. 自诉疲乏或软弱无力。 2. 活动后有异常的心率或血压反应：用力后不适或呼吸困难。 3. 心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。 相关因素：(1)供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；(2)慢性消耗性疾病；(3)长期 卧床；(4)工作、生活负荷过重；(5)药物影响 护理措施： 1. 评估患者目前的活动程度，目前活动和休息方式。 2. 合理安排活动计划。 3. 监测患者对活动的反应并教给患者自我监测的技术。 ⑴测量休息时的脉搏。 ⑵在活动中和活动后即刻测量脉搏。 ⑶活动后 3 分钟测脉搏。 ⑷告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医护人员。 A 活动中脉搏增快：脉率112 次/分，脉搏不规律。 B 活动后 3 分钟的脉率比休息时脉率快 6 次以上，呼吸困难，胸痛、心悸，感到活动 后疲劳。 五 有感染的危险 定义：个体处于易受病原体侵犯的危险状态 诊断依据 有下述危险因素存在： (1)第一道防线不完善，如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、 肠蠕动异常； (2)第二道防线不完善，如炎症反应受抑制、白细胞减少、红细 胞减